心脏评估(新).ppt

心血管评估心血管评估 视：心前区外形，心尖搏动视：心前区外形，心尖搏动 触：心尖搏动，震颤触：心尖搏动，震颤 听：心率、心律、心音、奔马律、杂音听：心率、心律、心音、奔马律、杂音 重点重点 难点难点 听：心音、奔马律、杂音听：心音、奔马律、杂音 环境要求：环境要求：安静、温暖安静、温暖,光线最好源于左侧。光线最好源于左侧。被评估者的准备被评估者的准备:卧位或坐位卧位或坐位,充分暴露胸部。充分暴露胸部。评估内容及顺序：评估内容及顺序：视：心前区外形，心尖搏动，心前区异常搏动。视：心前区外形，心尖搏动，心前区异常搏动。触：心前区搏动，震颤，心包摩擦感。触：心前区搏动，震颤，心包摩擦感。叩：心浊音界。叩：心浊音界。听：心率、心律、心音和额外心音、杂音及心包听：心率、心律、心音和额外心音、杂音及心包摩擦音。摩擦音。心脏评估心脏评估 1.1.视视 诊诊 检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察。视诊内容：心前区 心尖搏动 心前区异常搏动 心前区隆起与凹陷心前区隆起与凹陷1 1 1.心前区隆起 胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起 见于：法洛四联症 肺动脉瓣狭窄 风湿性二尖瓣狭窄 心包积液 1.心前区隆起 胸骨左缘2肋间隆起，见于：主动脉弓动脉瘤 升主动脉扩张 2.心前区扁平，见于：扁平胸 三鸡胸漏斗胸 心前区隆起与凹陷心前区隆起与凹陷2 2 心尖搏动心尖搏动 1.概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动 二正常心尖搏动:位于第五肋间，左锁骨位于第五肋间，左锁骨中线内中线内0.50.5-1.0cm1.0cm 搏动范围为2.0-2.5cm 心尖搏动心尖搏动 生理变化：矮胖矮胖向外上方移位向外上方移位 瘦长瘦长向下移位向下移位 左侧卧位左侧卧位左移左移23cm 右侧卧位右侧卧位右移右移1.02.5cm。心尖搏动心尖搏动 1.心脏疾病：心脏疾病：左心室增大左心室增大左下移位；左下移位；右心室增大右心室增大向左移位；向左移位；心尖搏动心尖搏动 2.胸部疾病：胸部疾病：胸腔积液或气胸胸腔积液或气胸移向移向健侧健侧 肺不张或胸膜粘连肺不张或胸膜粘连移移向患侧向患侧 3.腹部疾病：腹部疾病：大量腹水或腹腔巨大肿大量腹水或腹腔巨大肿瘤瘤向上移位向上移位 4.其他部位异常搏动其他部位异常搏动 心尖搏动心尖搏动 4.心尖搏动强度变化 心尖搏动增强 运动、激动 发热、贫血、甲亢 左室肥大 心尖搏动心尖搏动 心尖搏动减弱 扩心病、AMI 心包积液、缩窄性心包炎 肺气肿、胸腔积液、气胸 5.负性心尖搏动 粘连性心包炎 重度右心室肥大（顺钟转向）心前区异常搏动心前区异常搏动 1.胸骨左缘第3、4肋间搏动 右心室肥大 2.剑突下搏动 肺气肿、右心室肥大 腹主动脉瘤 3.心底部搏动 胸骨左缘第2肋间 肺动脉扩张、肺动脉高压 胸骨右缘第2肋间 主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张 心前区异常搏动心前区异常搏动 2.2.触触 诊诊 触诊应与视诊相互应证 触诊的手法 右手全手掌 手掌掌侧（小鱼际）震颤 示指、中指的指腹心尖搏动 触诊内容触诊内容 心尖与心前区搏动 心尖部抬举性搏动：心尖部抬举性搏动：左心室肥厚特征性体征 震荡（shock）：一种短促的拍击感 心音亢进或奔马律、开瓣音等 震颤（震颤（thrill）心包摩擦感 震震 颤颤 1.是器质性心血管病的特征性体征之一器质性心血管病的特征性体征之一 2.机制：与杂音相同 3.一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比 心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义 时 相 部 位 常 见 疾 病 收缩期 胸骨右缘第二肋间 AS 胸骨左缘第二肋间 PS 胸骨左缘第3-4肋间 VSD 心尖区 重度MR 舒张期 心尖区 MS 连续性 胸骨左缘第二肋间 PDA 心包摩擦感心包摩擦感 1.部位：心前区胸骨左缘第4肋间为主 2.时相：收缩期、舒张期双相 3.触诊：粗糙磨擦感 收缩期 坐位前倾 呼气末为甚 3.3.叩诊叩诊 心浊音界 正常心浊音界 心浊音界各部的组成 心脏边界与肺脏重叠关系心脏边界与肺脏重叠关系示意图示意图 叩诊叩诊 叩诊叩诊 心脏的绝对浊音界和相对浊音界心脏的绝对浊音界和相对浊音界 叩诊叩诊 右（cm）肋间 左（cm）23 23 23 3.54.5 34 56 79 正常成人心脏相对浊音界正常成人心脏相对浊音界 叩诊叩诊 心浊音界改变心浊音界改变 心脏移位 横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等 一侧胸膜增厚、肺不张心界移向患侧 一侧胸腔积液、气胸 心界移向健侧 心脏本身因素 心脏本身因素心脏本身因素1 1 左心室增大 表现：心界向左下增大，心腰加深，靴形心 见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病 右心室增大 表现：心界向两侧增大，心尖左上翘 见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病 左、右心室增大 表现：心界向两侧增大，称普大心 见于：扩张型心肌病、克山病 左心房及肺动脉段增大 表现：心界在胸骨左缘2、3肋间增大 心腰丰满或膨出，梨形心 见于：二尖瓣狭窄 心包积液 表现：坐位时呈烧瓶样 卧位时心底部浊音界增宽 升主动脉瘤或主动脉扩张 表现：心界在胸骨右缘1、2肋间增宽 心脏本身因素心脏本身因素2 2 靴形心 4 梨形心 3 普大心 5 心包积液 注意：注意：对疑有二尖瓣狭窄者对疑有二尖瓣狭窄者,宜嘱患者取右侧卧位；宜嘱患者取右侧卧位；对疑有主动脉瓣关闭不全者对疑有主动脉瓣关闭不全者,宜嘱患者取上半宜嘱患者取上半身前倾坐位。身前倾坐位。二尖瓣区和主动脉瓣第二听诊区是最常用的二尖瓣区和主动脉瓣第二听诊区是最常用的听诊区。听诊区。4.4.心脏听诊心脏听诊 听诊内容听诊内容：心率、心律、心音和额外心音、杂音及心心率、心律、心音和额外心音、杂音及心包摩擦音。包摩擦音。听诊听诊-听诊区听诊区 听诊顺序听诊顺序 二尖瓣区二尖瓣区 肺动脉瓣区肺动脉瓣区 主动脉瓣第一听主动脉瓣第一听诊区诊区 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区三尖瓣区 4.4.心脏听诊心脏听诊 听诊听诊-心率心率 正常成人心率:60100次min 窦性心动过速：成人100；婴幼儿150bpm 窦性心动过缓：心率60次min 听诊听诊-心律心律 窦性心律不齐 早搏：期前收缩：在规则心律基础上提前出现的心脏搏动 随后常有一个较长的间歇。二联律、三联律二联律、三联律 心房颤动：听诊特点：听诊特点：心律不规则心律不规则 心音强弱不等心音强弱不等 脉搏短绌脉搏短绌 心音听诊心音听诊 听诊听诊-心音心音 心音有四个 通常只能听到S1、S2 儿童和青少年可听到S3 S4听到多数为病理性 第一心音:二、三尖瓣关闭引起 心室收缩期的开始 第二心音：主、肺动脉瓣关闭产生 心室舒张期的开始 听诊听诊-心音心音 第一心音与第二心音的比较 区别点区别点 第一心音第一心音 第二心音第二心音 最响部位最响部位 心尖部心尖部 心底部心底部 音调音调 较低较低 较高较高 强度强度 较强较强 较弱较弱 持续时间持续时间 较长，较长，0.1s 0.1s 较短，较短，0.08s0.08s 与心尖搏动的关系与心尖搏动的关系 同时出现同时出现 在其后出现在其后出现 听诊听诊-心音心音 第三心音 出现在心室快速充盈期之末(即舒张早期)距第二心音之后0.120.18s，血流冲击室壁振动室壁振动产生 第四心音 心房收缩 听诊听诊心音的改变及其临床意义心音的改变及其临床意义 心音强度改变：S1变化：心肌收缩力 舒张期回心血量 S2变化：动脉压：A2 P2 听诊听诊心音的改变及其临床意义心音的改变及其临床意义 额外心音 奔马律奔马律 在在S2之后出现的额外心音，当心率增加时，之后出现的额外心音，当心率增加时，与原有的与原有的S1、S2构成类似马奔跑时的蹄声构成类似马奔跑时的蹄声 心肌严重损害心肌严重损害的体征。开瓣音-二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 心包叩击音-缩窄性心包炎缩窄性心包炎 人工瓣膜音：听诊听诊心脏杂音心脏杂音 心音与额外心音之外持续时间较长的音 杂音听诊要点杂音听诊要点 杂音听诊要点 部位：时期：收缩期/舒张期/连续性/双期杂音 舒张期和连续性杂音是器质性的 性质：性质：传导：传导：强度强度：体位、呼吸、运动对杂音的影响体位、呼吸、运动对杂音的影响 有震颤必有杂音；必有器质性心脏病有震颤必有杂音；必有器质性心脏病 杂音的临床意义杂音的临床意义 生理性与器质性收缩期杂音的鉴别 鉴别点 生理性 器质性 年龄年龄 儿童、青少年多见儿童、青少年多见 不定不定 部位部位 肺动脉瓣区或心尖区肺动脉瓣区或心尖区 不定不定 性质性质 柔和，吹风样柔和，吹风样 粗糙，风吹样，常呈高调粗糙，风吹样，常呈高调 持续时间持续时间 短促短促 较长，多为全收缩期较长，多为全收缩期 强度强度 2 26 6级级 3 36 6级级 震颤震颤 无无 常伴有震颤常伴有震颤 传导传导 局限局限 沿血流方向传导较远沿血流方向传导较远 心脏大小心脏大小 正常正常 有心房或心室增大有心房或心室增大 收缩期杂音收缩期杂音 二尖瓣区：功能性杂音 26级以下 相对性杂音：器质性杂音 二尖瓣关闭不全 粗糙，吹风样，高调、响亮，36级以上，时限长，可全收缩期 向左腋下传导。收缩期杂音收缩期杂音 主动脉瓣区：主动脉瓣狭主动脉瓣狭 粗糙，喷射样，向颈部传导粗糙，喷射样，向颈部传导 常伴震颤常伴震颤 肺动脉瓣区：功能性多见功能性多见 肺动脉高压肺动脉高压肺动脉瓣相对关闭不全。肺动脉瓣相对关闭不全。器质性杂音见于肺动脉瓣狭窄器质性杂音见于肺动脉瓣狭窄 收缩中期杂音，呈喷射性，粗糙，收缩中期杂音，呈喷射性，粗糙，36级以上级以上 常伴震颤及肺动脉瓣区第二心音减弱常伴震颤及肺动脉瓣区第二心音减弱 收缩期杂音收缩期杂音 胸骨左缘第3、4肋间 室间隔缺损室间隔缺损响亮而粗糙的收缩期杂音，常伴震响亮而粗糙的收缩期杂音，常伴震颤。颤。舒张期杂音舒张期杂音 二尖瓣区：器质性：器质性：二尖瓣狭窄；二尖瓣狭窄；相对性相对性 主动脉瓣关闭不全时，称主动脉瓣关闭不全时，称Austin Flint杂音杂音 主动脉瓣区:关闭不全：叹气样，于胸骨左缘第关闭不全：叹气样，于胸骨左缘第3肋间最清晰。肋间最清晰。肺动脉瓣区：相对关闭不全：常见于二尖瓣狭窄、肺心病等。相对关闭不全：常见于二尖瓣狭窄、肺心病等。连续性杂音：动脉导管未闭。又称机器样杂音。连续性杂音：动脉导管未闭。又称机器样杂音。异常脉搏的特点与临床意义异常脉搏的特点与临床意义 缓脉缓脉 6060次次/分分 颅内压增高、病综合症、颅内压增高、病综合症、甲低等甲低等 速脉速脉 100100次次/分分 甲亢、心肌炎、发热、心甲亢、心肌炎、发热、心衰早期衰早期 水冲脉水冲脉 起落急促有力起落急促有力 脉压差增大致脉压脉压差增大致脉压6.7kpa6.7kpa 交替脉交替脉 强弱交替强弱交替 心室肌肉严重受损心室肌肉严重受损 奇脉奇脉 吸气时吸气时P P明显减弱或消明显减弱或消失失 见于左室排血量减少所致见于左室排血量减少所致 绌脉绌脉 脉率低于心率脉率低于心率 心输出量减少心输出量减少 血压血压 正常正常BpBp 9090-140/60140/60-90mmHg(12.090mmHg(12.0-18.6/8.018.6/8.0-12.0kpa)12.0kpa)高血压高血压 140/90mmHg(18.6/12.0kpa)140/90mmHg(18.6/12.0kpa)低血压低血压 BP90/60mmHg(12.0/8.0kpa)BP40mmHg(5.3kpa)40mmHg(5.3kpa)脉压减少脉压减少 脉压脉压30mmHg(4.0kpa)30mmHg(4.0kpa)周围血管征、肝颈静脉回流征周围血管征、肝颈静脉回流征 周围血管征：周围血管征：定义 枪击音 Duroziez杂音 毛细血管搏动征 水冲脉 肝颈静脉回流征 方法 意义：心源性肝肿大心源性肝肿大 右心衰、右心衰、心包积液、心包炎心包积液、心包炎 1.1.有关期前收缩正确的是有关期前收缩正确的是 A.A.心音提前出现，其后有一较长间歇心音