心血管系统药理..ppt

药理教研室药理教研室 顾立顾立 第二十六章第二十六章 抗抗 高高 血血 压压 药药 （Antihypertensive drugs）WHOWHO和我国高血压治疗指南规定和我国高血压治疗指南规定(1999),(1999),18岁岁成年人成年人未经使用抗高血压药物的情况下未经使用抗高血压药物的情况下,收缩压收缩压(SBP)SBP)高于或等于高于或等于140140mmHg(18.7kpa)mmHg(18.7kpa)和和/或舒张或舒张压压(DBP)DBP)高于或等于高于或等于9090mmHg(12.0kpa)mmHg(12.0kpa)即为高血即为高血压压.既往有高血压史既往有高血压史,目前正在使用抗高血压药目前正在使用抗高血压药物物,现血压虽未达到上述水平现血压虽未达到上述水平,也亦确诊为高血也亦确诊为高血压压.一一 高血压概述：高血压概述：我国高血压流行情况我国高血压流行情况 WHO资料表明:1.HBP患病率(3564)欧美20%日韩 菲律宾810%我国 1951 5.11%1979 7.39%1991 11.26%平均十年患病率上升到平均十年患病率上升到25%2.年龄差异年龄差异 3.城乡差异城乡差异 我国高血压面临严峻形势我国高血压面临严峻形势 我国每年至少新生原发性我国每年至少新生原发性HBP300万万 总人数已超过一亿总人数已超过一亿 患病率不断上升患病率不断上升 知晓率 服药率 控制率 26.6%12.1%2.8%73.4%61.9%44.9%高血压分类（高血压分类（WHO/ISH）类别类别 收缩压收缩压（mmHg）舒张压舒张压（mmHg）理想血压理想血压 120 80 正常血压正常血压 130 85 正常高值正常高值 130139 8589 1、诊断：高血压是临床常见病症，高血压是临床常见病症，WHOWHO建议，在静息状态下：建议，在静息状态下：类别类别 收缩压收缩压 （mmHgmmHg）舒张压舒张压 （mmHgmmHg）正常血压正常血压 130 85130 85 轻度高血压轻度高血压 140140-159 90159 90-9999 中度高血压中度高血压 160160-179 100179 100-109109 重度高血压重度高血压 180 110180 110 原发性高血压（原发性高血压（90%90%）：病因不明，亦称高血压病。）：病因不明，亦称高血压病。继发性高血压（继发性高血压（10%10%）：某些疾病的一种表现。）：某些疾病的一种表现。一、高血压的概述一、高血压的概述 研究表明，研究表明，收缩压增高收缩压增高比舒张压增高的危害更大比舒张压增高的危害更大 慢性并发症：慢性并发症：靶器官损害靶器官损害(血管硬化血管硬化,心、脑、肾病变心、脑、肾病变)。急性并发症：急性并发症：高血压危象高血压危象：血压骤然升高，并发高血压脑病，恶血压骤然升高，并发高血压脑病，恶 心、呕吐、抽搐、大汗淋漓、血压高达心、呕吐、抽搐、大汗淋漓、血压高达31.9/13.731.9/13.7KpaKpa以以上上,合并急性左心衰、肺水肿、急性肾功衰等。合并急性左心衰、肺水肿、急性肾功衰等。2、高血压并发症：、高血压并发症：高血压脑病：高血压脑病：高血压患者如血压骤升而致脑部小动脉高血压患者如血压骤升而致脑部小动脉 痉挛发生急性脑水肿，急性颅内压增高痉挛发生急性脑水肿，急性颅内压增高 而产生剧烈头痛（深部的胀痛、炸裂样而产生剧烈头痛（深部的胀痛、炸裂样 痛），常伴呕吐、神经系统损害体征、痛），常伴呕吐、神经系统损害体征、抽搐、意识障碍、精神异常以至生命体抽搐、意识障碍、精神异常以至生命体 征的改变。眼底可见视网膜动脉痉挛、征的改变。眼底可见视网膜动脉痉挛、出血、渗出等。多见于尿毒症和子痫等出血、渗出等。多见于尿毒症和子痫等.高血压的高危因素 1.遗传因素遗传因素 2.环境因素环境因素(1)饮食饮食(2)精神应激精神应激 3.其它其它(1)体重体重(2)避孕药和吸烟避孕药和吸烟(3)osas 3 3、治疗：、治疗：高血压病是一综合征，包括高血压病是一综合征，包括高血压高血压，靶靶器官损害器官损害（尤其心、脑、肾及血管），（尤其心、脑、肾及血管），血脂、血糖代谢异常，胰岛素抵抗等，血脂、血糖代谢异常，胰岛素抵抗等，因此其治疗不仅要因此其治疗不仅要有效地控制血压有效地控制血压，更，更要注意要注意逆转靶器官损害逆转靶器官损害以减少并发症，以减少并发症，减少心血管事件，减少心血管事件，降低病死率降低病死率。强调综合治疗强调综合治疗!药物治疗药物治疗(降压药为主降压药为主,终身治疗终身治疗)非药物治疗非药物治疗(改良患者生活方式改良患者生活方式,控制危险因控制危险因 素素)一 非药物治疗:1 戒烟戒烟:是高血压患者预防预防心血管疾病及非心血管疾病的最有效生活方式改变措施.2 减轻体重减轻体重:肥胖的高血压患者,其体重减轻5kg即能降低血压 3 节制饮酒节制饮酒:HBP患者,摄入乙醇量 50g/d 4 限制钠盐限制钠盐:HBP患者应低于6g/d 5 增加体力活动增加体力活动:轻度运动可降低收缩压46mmHg 6 避免心理因素和环境压力避免心理因素和环境压力 7 其它其它:注意补充钙 钾 镁及纤维素或鱼肝油等营养物质 药物治疗应合理应用，原则上应该降药物治疗应合理应用，原则上应该降致病人耐受的最大水平致病人耐受的最大水平,一般至少一般至少140/90mmhg 中效中效 短效，但长效价格昂贵短效，但长效价格昂贵 二氢吡啶类降压非二氢吡啶类降压非二氢吡啶类二氢吡啶类类（类（verapamil、diltiazem）二氢吡啶类心率二氢吡啶类心率 肾素肾素(细胞内钙增加细胞内钙增加抑制肾素分泌抑制肾素分泌)多数无水钠潴留多数无水钠潴留 【特点特点】临床应用：临床应用：各型高血压。各型高血压。轻、中度高血压轻、中度高血压verapamilverapamil、diltiazemdiltiazem 重度高血压重度高血压二氢吡啶类（扩血管作用强二氢吡啶类（扩血管作用强 肺循环阻力肺循环阻力）2.对对心率偏慢心率偏慢的高血压用二氢吡啶类；的高血压用二氢吡啶类；对对心率快、有快速型心律失常心率快、有快速型心律失常的，如无心功能的，如无心功能障碍和传导阻滞的高血压可用地尔硫障碍和传导阻滞的高血压可用地尔硫卓卓或维拉或维拉帕米帕米 3.对合并脑血管病的高血压多用尼莫地平。对合并脑血管病的高血压多用尼莫地平。对合并心绞痛对合并心绞痛 变异型变异型 二氢吡啶类二氢吡啶类 稳定型稳定型均可均可 不稳定型不稳定型verapamilverapamil、diltiazemdiltiazem 4.高血压合并肾脏疾病高血压合并肾脏疾病/糖尿病糖尿病 缺点：缺点：面部潮红、头痛、心率加快、踝部水肿。面部潮红、头痛、心率加快、踝部水肿。心动过缓、房室传导阻滞者、心力衰竭心动过缓、房室传导阻滞者、心力衰竭者不用钙拮抗剂；不稳定性心绞痛和急者不用钙拮抗剂；不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用二氢吡啶类。性心肌梗塞时禁用二氢吡啶类。特点特点 1.作用快、强作用快、强!对正常血压无降压作用，对正常血压无降压作用，对高血压患对高血压患 者降压较强者降压较强。2.伴伴P，CO，肾素，肾素常用其缓释剂，以减少心率常用其缓释剂，以减少心率 加快的副作用。加快的副作用。3.不影响糖，脂类代谢不影响糖，脂类代谢.硝苯地平硝苯地平(Nifedipine)：应用应用 1 1、轻、中、重度高血压。、轻、中、重度高血压。2 2、尤其适用于、尤其适用于高血压合并心绞痛高血压合并心绞痛/肾病，糖尿肾病，糖尿病、哮喘、高血脂、恶性高血压者。病、哮喘、高血脂、恶性高血压者。缺点缺点 眩晕、低血压、心悸、踝部水肿等。眩晕、低血压、心悸、踝部水肿等。氨氯地平氨氯地平 AmlodipineAmlodipine 特点特点 1 1、降压作用、降压作用比硝苯地平缓和、维持平稳而持久比硝苯地平缓和、维持平稳而持久。2 2、选择性舒张血管平滑肌、选择性舒张血管平滑肌,对心率、房室结传导、心对心率、房室结传导、心 肌收缩力均无明显影响肌收缩力均无明显影响,适用于高血压治疗适用于高血压治疗,并能并能 减轻或逆转左室肥厚。减轻或逆转左室肥厚。3.3.不良反应有不良反应有眩晕、头痛、水肿眩晕、头痛、水肿。缺点缺点:作用缓慢作用缓慢 三、三、受体阻断药受体阻断药 常用药物：常用药物：普萘洛尔、美托洛尔、普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔阿替洛尔 受体受体 （外周）（外周）1 1受体受体 2 2受体（突触前膜）受体（突触前膜）心脏心脏1 1受体受体 肾小球旁器肾小球旁器1 1受体受体 心输出量心输出量 肾素肾素 NANA释放释放 受体受体 （中枢）（中枢）外周交感活性外周交感活性 增加前列环素的合成增加前列环素的合成 机制机制 阻断心肌阻断心肌 1 1受体，受体，COCO减少，血压降低。减少，血压降低。阻断阻断肾小球旁细胞的肾小球旁细胞的1受体，受体，肾素释放减少。肾素释放减少。阻断突触前膜阻断突触前膜 2 2受体，受体，NANA释放减少，外周交释放减少，外周交感神经活性降低。感神经活性降低。阻断中枢阻断中枢 1 1受体，从而外周交感神经活性降低。受体，从而外周交感神经活性降低。增加增加PG合成。合成。降压特点降压特点 1 1中等效应中等效应,起效缓慢、降压平稳起效缓慢、降压平稳 2 2用量个体化用量个体化 3 3长期用药可逆转左心室肥厚长期用药可逆转左心室肥厚 4 4不致水钠潴留，且降低肾素活性不致水钠潴留，且降低肾素活性,无明显耐受无明显耐受 【临床应用临床应用】作为降压作为降压首选药首选药 单独或合用单独或合用 年轻高血压患者年轻高血压患者 CO及肾素活性偏高的高血压及肾素活性偏高的高血压 高血压伴有心肌梗死、心绞痛患者高血压伴有心肌梗死、心绞痛患者 疗效较好疗效较好 1.如阿替洛尔、美托洛尔如阿替洛尔、美托洛尔 2.伴糖尿病患者伴糖尿病患者 （血糖与（血糖与2 2有关）有关）心脏选择性较强心脏选择性较强1受体阻断剂受体阻断剂 临床应用：临床应用：在药物代表中，选择性受体阻断药在药物代表中，选择性受体阻断药美托洛尔、美托洛尔、阿替洛尔阿替洛尔的作用优于普萘洛尔，它们在低剂量的作用优于普萘洛尔，它们在低剂量时主要作用于心脏，而对支气管的影响小，对时主要作用于心脏，而对支气管的影响小，对伴有阻塞性肺疾病的高血压患者相对安全些。伴有阻塞性肺疾病的高血压患者相对安全些。注意：长期大剂量应用致尿酸升高、高血脂等。注意：长期大剂量应用致尿酸升高、高血脂等。糖尿病、痛风、高血脂不宜应用糖尿病、痛风、高血脂不宜应用 四、四、ACEIACEI及及ATAT1 1阻断药阻断药 （一）（一）ACEI 常用药物：卡托普利（常用药物：卡托普利（captoprilcaptopril）依那普利（依那普利（enalaprilenalapril）赖诺普利（赖诺普利（lisinoprillisinopril）抗高血压作用机制抗高血压作用机制 1.抑制循环中的RAAS活性(初期):减少AT的形成，改善血流动力学。2.抑制心血管局部组织RAAS的活性(长期作用):减少局部组织的AT的形成，表现作用较持久，降低交感神经对心血管系统的作用。3.减少缓激肽的降解:缓激肽降解减少,从而增加EDRF、NO释放和前列腺 素的合成。降压特点：降压特点：1.降压时不伴有心率加快,但有肾素。2.长期应用，可改善胰岛素抵抗,且不易引起电解质紊 乱和脂质代谢障碍。3.防止和逆转血管壁增厚和心肌增生肥大。4保护肾脏。应用应用 各型高血压，尤其合并有各型高血压，尤其合并有糖尿病和糖尿病和胰岛素抵抗、胰岛素抵抗、CHFCHF、左室肥厚、急性心肌左室肥厚、急性心肌梗死及肾病的高血压患者首选梗死及肾病的高血压患者首选；+利尿剂、利尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗受体阻滞剂、钙拮抗剂或剂或 受体阻滞剂等用于顽固性高血压。受体阻滞剂等用于顽固性高血压。对轻度肾功能不全的高血压患者可对轻度肾功能不全的高血压患者可改善肾功能，但改善肾功能，但