新修201705肺血栓栓塞症.ppt

肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 pulmonary thromboembolism 名词与定义名词与定义 肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolism,pulmonary embolism,PEPE)肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（pulmonary pulmonary thromboembolism,thromboembolism,PTEPTE)肺梗死肺梗死（pulmonary infarction,pulmonary infarction,PIPI)深静脉血栓形成深静脉血栓形成（deep venous deep venous thrombosis,thrombosis,DVTDVT)静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(Venous(Venous thromboembolism,thromboembolism,VTEVTE)一、肺栓塞的概念一、肺栓塞的概念 肺栓塞（肺栓塞（PEPE）是以各种栓子阻塞肺动脉或其）是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。的总称。包括肺血栓栓塞症（包括肺血栓栓塞症（PTEPTE）、脂肪栓塞综合、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺栓塞的概念肺栓塞的概念 肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（PTEPTE）：）：是肺栓塞是肺栓塞（PEPE）最常）最常见见的类型。并且占的类型。并且占PEPE中的绝大多数，通常所中的绝大多数，通常所称的称的PEPE即指即指PTEPTE。PTEPTE为来自静脉系统或右心的血栓为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能肺循环和呼吸功能障碍障碍为其主要临床表现和病理生理特征。为其主要临床表现和病理生理特征。肺栓塞的概念肺栓塞的概念 引起引起肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（PTEPTE）的血栓主要来源于的血栓主要来源于深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVTDVT）。DVTDVT和和PTEPTE实质上为一种疾病过程在不同部位、实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（VTEVTE）。）。肺栓塞的概念肺栓塞的概念 急性肺血栓栓塞症（急性肺血栓栓塞症（PTEPTE）造成肺动脉较广泛阻塞造成肺动脉较广泛阻塞时，可引起肺动脉高压，甚至导致右心失代偿、右时，可引起肺动脉高压，甚至导致右心失代偿、右心扩大，出现急性肺原性心脏病。心扩大，出现急性肺原性心脏病。肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受 阻或中断而发生坏死，称为阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（肺梗死（PIPI）。）。由于肺组织的多重供血机制，由于肺组织的多重供血机制，PTEPTE中仅约中仅约1515发生发生 肺梗死（肺梗死（PIPI）。）。肺栓塞的概念肺栓塞的概念 发病率高并易漏诊及误诊，国内对肺栓塞发病率高并易漏诊及误诊，国内对肺栓塞（PEPE）的的警惕性不高，正确诊断率低，漏诊率高达警惕性不高，正确诊断率低，漏诊率高达80%80%以上。以上。不经治疗死亡率高，达不经治疗死亡率高，达2020-30%30%，死亡率占全死亡率原因的第三位，仅次于肿瘤和死亡率占全死亡率原因的第三位，仅次于肿瘤和AMIAMI 诊断明确并经治疗者死亡率明显下降，可降至诊断明确并经治疗者死亡率明显下降，可降至2 2-8%8%二、流行病学二、流行病学 欧美国家欧美国家DTVDTV和和PTEPTE的年发病率分别为的年发病率分别为.0.0和和0.50.5 美国美国静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTEVTE）年新发病例数约年新发病例数约6060万，死万，死亡亡2929万。万。有报告近年来随着成人接受抗凝治疗的增加，发病率有报告近年来随着成人接受抗凝治疗的增加，发病率呈减少趋势。呈减少趋势。我国我国尚无确切的流行病学资料，但近年来尚无确切的流行病学资料，但近年来静脉血栓栓静脉血栓栓塞症（塞症（VTEVTE）的诊断例数迅速增加。）的诊断例数迅速增加。阜外医院报告的阜外医院报告的900900余例心肺血管疾病尸检资料中，肺段以上大血栓堵余例心肺血管疾病尸检资料中，肺段以上大血栓堵塞者达塞者达100100例（例（1111），占风心病尸检的），占风心病尸检的2929，心肌病，心肌病的的2626，肺心病的，肺心病的1919，说明心肺血管疾病也常并发，说明心肺血管疾病也常并发肺栓塞。肺栓塞。三、危险因素三、危险因素 深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVTDVT）和和急性肺血栓栓塞症（急性肺血栓栓塞症（PTEPTE）具有共同的危险因素，即静脉血栓栓塞症（具有共同的危险因素，即静脉血栓栓塞症（VTEVTE）的）的危险因素。危险因素。包括包括:任何可以导致静脉血液淤滞、任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤静脉系统内皮损伤和和 血液高凝状态的因素。血液高凝状态的因素。危险因素分为危险因素分为原发性原发性和和继发性继发性两类：两类：DVT与与PTE 下肢静脉血栓下肢静脉血栓 危险因素危险因素 原发性危险因素由遗传变异引起，常以反复静脉血栓原发性危险因素由遗传变异引起，常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。形成和栓塞为主要临床表现。包括：包括：抗凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症抗凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子异常、高同型半胱氨酸血症血栓调节因子异常、高同型半胱氨酸血症 抗心磷脂抗体综合征、抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶激活物抑制因子过量纤溶酶激活物抑制因子过量 凝血酶原凝血酶原20210A20210A基因变异基因变异 因子缺乏、因子缺乏、V V因子突变、蛋白因子突变、蛋白C C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S S缺乏缺乏 （一）原发性危险因素（一）原发性危险因素（二）继发性危险因素（二）继发性危险因素 是指后天获得的易发生是指后天获得的易发生DVTDVT和和PETPET的多种病理和病理的多种病理和病理生理改变。生理改变。包括：包括：骨折、创伤、手术骨折、创伤、手术 恶性肿瘤、恶性肿瘤、AMIAMI、口服避孕药、口服避孕药 长途航空或乘车旅行长途航空或乘车旅行 长期卧床、肥胖等。长期卧床、肥胖等。危险因素危险因素 四、病理和病理生理四、病理和病理生理 深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)(DVT)：引起肺血栓栓塞症的血栓可以来源于：引起肺血栓栓塞症的血栓可以来源于：下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔。其中大部分下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔。其中大部分来源于下肢深静脉，尤其从腘静脉上端到髂静脉段的来源于下肢深静脉，尤其从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉下肢近端深静脉、盆静脉丛盆静脉丛的深静脉血栓形成的深静脉血栓形成(DVT)(DVT)血栓脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，血栓脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，肺血栓肺血栓栓塞症（栓塞症（PTEPTE）常为常为DVTDVT的合并症。的合并症。发生栓塞后有可能在栓塞局部继发血栓形成，参与发发生栓塞后有可能在栓塞局部继发血栓形成，参与发病过程。病过程。栓塞部位栓塞部位 多发多于单发多发多于单发,双侧多于单侧；双侧多于单侧；下肺多于上肺，右侧多于左侧下肺多于上肺，右侧多于左侧 四、病理和病理生理四、病理和病理生理 血流动力学障碍：血流动力学障碍：栓子栓塞肺动脉及分支对肺循环血流动力学的影响栓子栓塞肺动脉及分支对肺循环血流动力学的影响 气体交换障碍：气体交换障碍：低氧血症和代偿性通气过度或通气不足低氧血症和代偿性通气过度或通气不足 肺梗死：肺梗死：慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)(CTEPH)血流动力学障碍血流动力学障碍 1.1.机械阻塞作用，神经体液因素、低氧机械阻塞作用，神经体液因素、低氧肺肺A A阻力阻力 肺动脉高压的形成；肺动脉高压的形成；2.2.右心后负荷右心后负荷 室壁张力室壁张力右心室扩大右心室扩大右心衰竭右心衰竭 3.3.右室明显增大致室间隔左移右室明显增大致室间隔左移左室减小左室减小、左室功能、左室功能 受损受损COBPCOBP甚至休克；甚至休克；4.4.主主A A内低血压和右心室压内低血压和右心室压冠状冠状A A灌注压灌注压心肌血心肌血 流流，尤其是右心室内膜下心肌低灌注；且尤其是右心室内膜下心肌低灌注；且PTEPTE时心时心 肌耗氧肌耗氧心绞痛心绞痛 5.5.上述因素的共同作用导致右心缺血和功能障碍，最上述因素的共同作用导致右心缺血和功能障碍，最 终可导致死亡。终可导致死亡。气体交换受损气体交换受损 栓塞部位血流量栓塞部位血流量，肺泡无效腔，肺泡无效腔 肺内血流重新分布，肺内血流重新分布，V/QV/Q比例失调比例失调 右心房压右心房压未闭合的卵圆孔开放，右向左分流未闭合的卵圆孔开放，右向左分流 神经体液因素神经体液因素支气管痉挛支气管痉挛 栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少、栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少、肺不张肺不张 毛细血管通透性毛细血管通透性间质或肺泡内液体间质或肺泡内液体或出血或出血 肺泡萎陷；肺顺应性下降；累及胸膜肺泡萎陷；肺顺应性下降；累及胸膜胸腔积液胸腔积液 上述因素导致呼吸功能不全，低氧血症和代偿性通气过上述因素导致呼吸功能不全，低氧血症和代偿性通气过 度或通气不足。度或通气不足。肺梗死肺梗死 肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，成为阻或中断而发生坏死，成为肺梗死（肺梗死（PIPI）。）。肺组织接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体弥散肺组织接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体弥散等多重氧供，故等多重氧供，故PTEPTE时很少出现肺梗死。时很少出现肺梗死。如存在基础心肺疾病，或病情严重，影响到肺组织如存在基础心肺疾病，或病情严重，影响到肺组织的多重氧供，才可能导致肺梗死。的多重氧供，才可能导致肺梗死。PTEPTE中仅约中仅约1515发生肺梗死（发生肺梗死（PIPI）。）。慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压 (CTEPH(CTEPH）系指急性肺系指急性肺血栓栓塞症后肺动脉内血栓未完全溶解，血栓栓塞症后肺动脉内血栓未完全溶解，或或PTEPTE反复发生，出现血栓机化、肺血管腔狭窄甚至反复发生，出现血栓机化、肺血管腔狭窄甚至闭塞闭塞肺动脉压力进行性增高肺动脉压力进行性增高右心肥厚右心肥厚右心衰右心衰竭；竭；栓塞所致病情的严重程度取决于以上机制的综合和栓塞所致病情的严重程度取决于以上机制的综合和相互作用。相互作用。发病机制发病机制 肺梗死肺梗死 肺出血肺出血 支气管痉挛支气管痉挛 肺水肿（毛细血管通透性增高）肺水肿（毛细血管通透性增高）肺泡表面活性物质分泌减少肺泡表面活性物质分泌减少 肺不张肺不张 胸腔积液胸腔积液 气体交换障碍（肺泡萎陷、肺血流减少）等气体交换障碍（肺泡萎陷、肺血流减少）等 低氧血症低氧血症 急性急性PTEPTE对呼吸系统的直接效应对呼吸系统的直接效应 发病机制发病机制 急性急性PTEPTE对心血管系统的直接效应对心血管系统的直接效应 肺动脉高压肺动脉高压 右心功能不全右心功能不全 血流动力学不稳定状态血流动力学不稳定状态 心肌低灌注状态心肌低灌注状态 急性急性PTEPTE发生后的炎症反应发生后的炎症反应 凝血酶凝血酶 细胞因子的释放细胞因子的释放 黏附分子的表达黏附分子的表达 发病机制发病机制 1.1.急性巨大性肺栓塞：急性巨大性肺栓塞：肺动脉被栓子阻塞达肺动脉被栓子阻塞达50%50%，相当于二个或二个以上肺，相当于二个或二个以上肺 叶动脉被梗阻叶动脉被梗阻 2.2.急性次巨大肺栓塞：急性次巨大肺栓塞：不到二个肺叶动脉受阻塞不到二个肺叶动脉受阻塞 3.3.中等肺栓塞：中等肺栓塞：主肺段和亚肺段动脉栓塞主肺段和亚肺段动脉栓塞 4.4.肺小动脉栓塞肺小动脉栓塞：肺亚段动脉及其分支栓塞肺亚段动脉及其分支栓塞 按栓子的大小可分为：按栓子的大小可分为：这里可见到右肺和左肺的主要肺干和肺动脉显现出一个大