心血管研究生-jian.ppt

Disease of cardiovascular system Department of Pathology 晋晋 雯雯 Atherosclerosis&coronary heart disease Primary hypertension&hypertensive heart disease Rheumatism Infective endocarditis Chronic valvular vitium of the heart Cardiomyopathy Myocarditis Cogenital heart disease 动脉硬化动脉硬化 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 细动脉硬化细动脉硬化 动脉中层钙化动脉中层钙化 动脉粥样硬化动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）定义：是一种与血脂异常及血管壁定义：是一种与血脂异常及血管壁 成分改变有关的动脉疾病成分改变有关的动脉疾病 病变：弹力型动脉病变：弹力型动脉（主动脉及其一级分支）（主动脉及其一级分支）弹力肌型动脉弹力肌型动脉（冠状动脉、脑动脉）（冠状动脉、脑动脉）内膜灶性内膜灶性 纤维性增厚纤维性增厚 深部成分深部成分 坏死、崩解坏死、崩解 动脉壁动脉壁 变硬变硬 特征：血中脂质在动脉内膜中沉积特征：血中脂质在动脉内膜中沉积 粥样斑块继发改变粥样斑块继发改变 斑块内出血斑块内出血 血栓形成血栓形成 动脉瘤形成动脉瘤形成 粥瘤性溃疡粥瘤性溃疡 钙化钙化 病因与发病机制病因与发病机制 高脂血症高脂血症 血甘油三酯（血甘油三酯（TGTG）160mg/dl160mg/dl（1.81mmol/L1.81mmol/L）总胆固醇（总胆固醇（CECE）260 mg/dl260 mg/dl（6.76mmol/L6.76mmol/L）脂质的存在形式脂质的存在形式脂蛋白脂蛋白 乳糜微粒乳糜微粒（CMCM）极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白（VLDLVLDL）中间密度脂蛋白中间密度脂蛋白（IDLIDL）低密度脂蛋白低密度脂蛋白（LDLLDL）小颗粒致密低密度脂蛋白小颗粒致密低密度脂蛋白（sLDLsLDL）高密度脂蛋白高密度脂蛋白（HDLHDL）输送胆固醇到周围组织输送胆固醇到周围组织 动员粥样斑块中胆固醇，转运至肝脏、胆囊动员粥样斑块中胆固醇，转运至肝脏、胆囊 CM VLDL LDL HDL apoB-48 apoB-100 apoA-I 高危险性血脂蛋白综合征高危险性血脂蛋白综合征 LDL（sLDL）TGVLDLapoB HDL-CapoA-I （致（致AS性脂蛋白表型）性脂蛋白表型）Lp(a)的增加是动脉粥样硬化的的增加是动脉粥样硬化的一个遗传性危险因素一个遗传性危险因素 高血压高血压 高血压可引起血管内皮细胞高血压可引起血管内皮细胞 损伤损伤、通透性增高通透性增高 吸烟吸烟 血内一氧化碳浓度血内一氧化碳浓度 生长因子生长因子释放释放 中膜平滑肌细胞内迁及中膜平滑肌细胞内迁及增生增生 LDLLDL暴露于烟雾中易于氧化暴露于烟雾中易于氧化 血管内皮细胞缺氧性损伤血管内皮细胞缺氧性损伤 糖尿病及高胰岛素血症糖尿病及高胰岛素血症 高血糖高血糖 HDLHDL糖基化糖基化 高甘油三酯血症高甘油三酯血症 产生产生sLDLsLDL 促进泡沫细胞产生促进泡沫细胞产生 高胰岛素高胰岛素 动脉壁平滑肌细胞增生动脉壁平滑肌细胞增生 遗传因素遗传因素 家族性聚集现象家族性聚集现象 约 有约 有 200200 种 基 因 可 能 对 脂种 基 因 可 能 对 脂 质 的 摄 取质 的 摄 取、代 谢 和 排 泄代 谢 和 排 泄 产生影响产生影响 LDLLDL受体的基因突变引起家族受体的基因突变引起家族性高胆固醇血症性高胆固醇血症 性别性别 女性女性 7575 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 斑块破裂、糜烂斑块破裂、糜烂伴血栓形成伴血栓形成 自发型变异型心绞痛自发型变异型心绞痛 冠状动脉痉冠状动脉痉挛挛 特点特点 缺血时间短暂，发作后心肌缺血时间短暂，发作后心肌 的代谢和功能可恢复正常的代谢和功能可恢复正常 多次发作后心肌可发生小灶多次发作后心肌可发生小灶 性坏死，形成细小疤痕性坏死，形成细小疤痕 Myocardial infarction 由于冠状动脉供血阻断由于冠状动脉供血阻断，局部心肌持续性缺血局部心肌持续性缺血、缺缺氧氧，而导致的坏死而导致的坏死 冠状动脉血栓形成冠状动脉血栓形成 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 心肌缺血心肌缺血 心肌梗死病因及发病机理心肌梗死病因及发病机理 好发部位和范围好发部位和范围 左心室前壁左心室前壁 心尖部心尖部 室间隔前室间隔前2/32/3 正是左冠状动脉前降支正是左冠状动脉前降支供血区供血区 心肌梗死的分类心肌梗死的分类 心内膜下心肌心内膜下心肌梗死梗死(薄层梗死薄层梗死)区域性心肌梗区域性心肌梗死（死（透壁性梗透壁性梗死死）6h6h后梗死灶肿胀色苍白后梗死灶肿胀色苍白 8 89h9h土黄色，干燥，界清，镜土黄色，干燥，界清，镜 下为凝固性坏死下为凝固性坏死 4d4d出现充血反应带出现充血反应带 7d7d出现肉芽组织出现肉芽组织 生化改变生化改变 肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶(CPK)(CPK)特异性最高特异性最高 谷氨酸谷氨酸草酰乙酸转氨酶草酰乙酸转氨酶(GOT)(GOT)谷氨酸谷氨酸丙酮酸转氨酶丙酮酸转氨酶(GPT)(GPT)乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LDH)(LDH)心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白（cTn)cTn)心肌肌钙蛋白（心肌肌钙蛋白（cTn)症状出现症状出现24小时内，小时内，cTn的峰值超过正的峰值超过正常对照值的常对照值的99 cTn升高作为心梗的诊断标准与升高作为心梗的诊断标准与CK相比相比，诊断率增加诊断率增加74 需排除其他原因引起的需排除其他原因引起的cTncTn升高：升高：急慢性充血性心力衰竭急慢性充血性心力衰竭 肾衰、脑卒中肾衰、脑卒中 心律失常或心脏传导阻滞心律失常或心脏传导阻滞 肺栓塞和肺动脉高压肺栓塞和肺动脉高压 心脏挫伤、消融、起搏和心脏复律心脏挫伤、消融、起搏和心脏复律 浸润性心脏疾病，如淀粉样变性和硬皮病浸润性心脏疾病，如淀粉样变性和硬皮病 心肌炎、药物毒性，如阿霉素和心肌炎、药物毒性，如阿霉素和5 5-FUFU 主动脉夹层或肥厚型心肌病主动脉夹层或肥厚型心肌病 甲减、横纹肌溶解伴心肌损伤甲减、横纹肌溶解伴心肌损伤 败血症或烧伤败血症或烧伤 ESC/ACC/AHA/EHS/WHO 急性心肌梗死的定义标准 检侧到心肌坏死的生化标志物（最好是检侧到心肌坏死的生化标志物（最好是cTn)cTn)升高超过正常值的升高超过正常值的99%99%百分位，有心肌缺血的百分位，有心肌缺血的证据并有以下情况之一：证据并有以下情况之一：缺血性症状缺血性症状 新发生心肌缺血的心电图改变新发生心肌缺血的心电图改变 心电图上病理性心电图上病理性Q Q波形成波形成 新发生的存活心肌的丢失或节段性室壁运新发生的存活心肌的丢失或节段性室壁运动异常的影像学证据动异常的影像学证据 心脏性猝死，有心肌缺血的症状和新出现心脏性猝死，有心肌缺血的症状和新出现的的STST段抬高段抬高 冠状动脉缺血事件伴有心肌生化标志物超冠状动脉缺血事件伴有心肌生化标志物超过正常值过正常值3 35 5倍倍 尸解病理发现急性心肌梗死尸解病理发现急性心肌梗死 心肌纤维化：持续性、反复缺血、心肌纤维化：持续性、反复缺血、缺氧缺氧 冠状动脉性猝死冠状动脉性猝死 急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（ACSACS）不稳定心绞痛、急性心肌梗死、不稳定心绞痛、急性心肌梗死、心源性猝死心源性猝死 不稳定斑块不稳定斑块 不稳定斑块不稳定斑块 不稳定斑块具有以下特征：不稳定斑块具有以下特征：薄的纤维帽薄的纤维帽 较大的脂核较大的脂核 较多的巨噬细胞浸润较多的巨噬细胞浸润 严重的内皮功能不全严重的内皮功能不全 较强的凝血功能等较强的凝血功能等 斑块的稳定与否主要取决于斑块的性质，斑块的稳定与否主要取决于斑块的性质，而不是斑块的大小而不是斑块的大小 ACSACS患者斑块距开口越近，其脂质核越患者斑块距开口越近，其脂质核越大，斑块越不稳定。大，斑块越不稳定。Eur Heart J 2006,27(6):655Eur Heart J 2006,27(6):655 可溶性可溶性P P选择素和选择素和ILIL-6 6评估冠心病严重评估冠心病严重程度的预测性较好。程度的预测性较好。中华检验医学杂志中华检验医学杂志 2006,29:6152006,29:615 对不稳定斑块的准确识别以及探索对不稳定斑块的准确识别以及探索稳定斑块的方法具有重要临床意义稳定斑块的方法具有重要临床意义 采用多种技术检测不稳定斑块采用多种技术检测不稳定斑块 冠脉造影、血管内超声弹性图、血管镜、冠脉造影、血管内超声弹性图、血管镜、磁共振、冠脉内导丝温度测定、拉曼光谱磁共振、冠脉内导丝温度测定、拉曼光谱学检查、激光相干断层显像、斑块学检查、激光相干断层显像、斑块 pH pH 测测量法量法 何种技术对于检测不稳定斑块具有最高何种技术对于检测不稳定斑块具有最高的敏感性和特异性尚不明了。的敏感性和特异性尚不明了。好发中老年人，无性别差异好发中老年人，无性别差异 体循环动脉血压升高体循环动脉血压升高 收缩压收缩压140mmHg 140mmHg 和（或）和（或）舒张压舒张压90mmHg90mmHg 基本病变基本病变 全身细动脉硬化全身细动脉硬化 累及脏器累及脏器 心、脑、肾、眼底心、脑、肾、眼底 primary hypertension 一、病因及发病机制一、病因及发病机制 遗传因素遗传因素 血管紧张素编码基因变异血管紧张素编码基因变异 激素样物质抑制激素样物质抑制NaNa/K/KATPATP酶酶 上皮钠通道蛋白基因突变上皮钠通道蛋白基因突变 饮食因素饮食因素 高钠高钠 职业和社会心理应急因素职业和社会心理应急因素 遗传因素遗传因素 环境因素环境因素 摄盐利摄盐利 Na自稳自稳 醛固酮醛固酮 大脑高级中枢失调大脑高级中枢失调 交感神经兴奋交感神经兴奋 肾素血管紧张素肾素血管紧张素 SMC信号缺陷信号缺陷 血管收缩因子血管收缩因子 SMC肥肥 大增生大增生 血管壁厚血管壁厚 血管收缩血管收缩 管腔狭窄管腔狭窄 外周阻力外周阻力 钠水储留钠水储留 血容量血容量 心输出量心输出量 自动调节自动调节 高血压高血压 急进型高血压急进型高血压 中青年多见中青年多见 病变发展迅速，较早出现肾病变发展迅速，较早出现肾 衰血压显著升高衰血压显著升高 舒张压常大于舒张压常大于130mmHg130mmHg 病理变化病理变化 增生性小动脉硬化增生性小动脉硬化 坏死性细动脉炎坏死性细动脉炎 rheumatismrheumatism 病因和发病机制病因和发病机制 抗原抗体交叉反应学说抗原抗体交叉反应学说 链球菌细胞壁的链球菌细胞壁的C C抗原、抗原、M M抗原抗原的抗体分别与结缔组织和心肌、血的抗体分别与结缔组织和心肌、血管平滑肌起交叉反应管平滑肌起交叉反应 风湿病的各个器官病变风湿病的各个器官病变 风湿性心脏病风湿性心脏病 风湿性关节炎风湿性关节炎 皮肤病变皮肤病变 皮下结节皮下结节 风湿性动脉炎风湿性动脉炎 风湿性脑病风湿性脑病 cardiomyopathy 原因不明而又非继发于全身或其原因不明而又非继发于全身或其它器官系统疾病的原发性心肌损它器官系统疾病的原发性心肌损害称为心肌病害称为心肌病 非风湿性、非高血压性、非冠状非风湿性、非高血压性、非冠状血管性血管性 病理过程属于代谢性而非炎症性病理过程属于代谢性而非炎症性 扩张型心肌病扩张型心肌病 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 限制型心肌病限制型心肌病 致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病 未分类心肌病未分类心肌病 特异性心肌病特异性心肌病 Dilated cardiomyopathy 进行性心脏肥大、心腔扩张进行性心脏肥大、心腔扩张 收缩能力下降收缩能力下降 约占心肌病的约占心肌病的9090 男性多见男性多见 5 5年内死亡率约年内死亡