心脏起搏的适应症和选择2013.0809.ppt

起搏器的适应症与选择起搏器的适应症与选择 起搏器的历史起搏器的历史 19321932年年 Hyman Hyman 发条驱动发条驱动脉冲发生器脉冲发生器,7.2,7.2公斤公斤 19521952年年 Zoll Zoll 脉宽脉宽2ms 2ms 7575-150150伏伏 抢救抢救2 2例例IIIIII度度AVB+ASAVB+AS症症心脏起搏器第心脏起搏器第一次应用于临床一次应用于临床 起搏器的历史起搏器的历史 19571957年年 WeirichWeirich直接刺激心肌抢直接刺激心肌抢救救IIIIII度度AVBAVB 19581958年年FurmanFurman植入式心内膜起搏植入式心内膜起搏 设计师设计师 Rune Elmqvist 植入医生植入医生 Ake Senning 患者患者 Arne Larsson(1915 2001)起搏器的发展起搏器的发展 19671967年年 起搏器按需功能起搏器按需功能(VVI)(VVI)19761976年年 起搏器的可程控功能起搏器的可程控功能(Programmability(Programmability）19771977年年 双心腔起搏器应用在临床（双心腔起搏器应用在临床（DDDDDD）19821982年年 频率适应性起搏器频率适应性起搏器(Rate Response)(Rate Response)19991999年年 全自动起搏器应用于临床（全自动起搏器应用于临床（DDDR)DDDR)20002000年年 三腔起搏器用于心力衰竭的治疗三腔起搏器用于心力衰竭的治疗(CRT)(CRT)ACC/AHA/HRS2008心脏节律异常器械治疗指南 中华医学会心电生理和起搏分会心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议（2009年修订版）2012 年 ACCF/AHA/HRS 心脏节律异常器械治疗共识 2012 ESC心力衰竭器械治疗指南 2013 ACCF/AHA 心衰治疗指南 适应证依据 起搏适应证分类ACC/AHA/HRS I类类:根据病情状况，有明确证据或专家们一致认为起搏治疗对患者有益、有用或有效。II类类:根据病情状况，起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧。IIa类:证据/意见偏向有用/有效。IIb类:证据/意见不能说明有用/有效。III类类:根据病情状况，专家们一致认为起搏治疗无效，甚至某些情况下对患者有害，因此不需要/或不应该植入心脏起搏器 Level A 从含有大数量病例的多次随机临床试验得出的数据.Level B 从含有较小量病人的有限次试验得出的数据或从设计较好的非随机研究中分析得出的数据或登记的观察数据.Level C 专家的意见是建议的主要来源.ACC/AHA 临床证据分类 内容介绍 A 常规适应证 窦房结功能不良（sinus node dysfunction，SND）成人获得性房室传导阻滞 慢性双束支和三分支阻滞 心肌梗死急性期后患者的起搏治疗 儿童、青少年和先天性心脏病（先心病）患者的起搏治疗 B 非常规适应证 超敏性颈动脉窦综合征和神经心源性晕厥患者的起搏治疗 快速性心律失常的起搏终止和预防 起搏预防房颤 肥厚型心肌病（HCM）心脏移植后 心力衰竭 缓慢心律失常缓慢心律失常+与之有关的症状与之有关的症状 窦房结功能障碍窦房结功能障碍 完全和高度房室阻滞完全和高度房室阻滞 颈动脉窦晕厥颈动脉窦晕厥 脑供血不足：头晕、黑朦、晕厥脑供血不足：头晕、黑朦、晕厥 周身供血不足：疲乏、体力活动周身供血不足：疲乏、体力活动耐量降低、心衰耐量降低、心衰 药物导致药物导致SN或或AVN功能障碍且必需用心脏抑制药物功能障碍且必需用心脏抑制药物 心脏起搏器基本适应症心脏起搏器基本适应症 心脏起搏器扩大适应症心脏起搏器扩大适应症 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 肥厚型梗阻性心肌病肥厚型梗阻性心肌病 长长QTQT综合征综合征 及及Torsade des PointsTorsade des Points 阵发性房颤阵发性房颤 心脏再同步化治疗（心脏再同步化治疗（CRTCRT）改变心室收缩顺序改变心室收缩顺序 提高心率以缩短提高心率以缩短QTQT间期，减少间期，减少 Torsade des PointsTorsade des Points的发生的发生 稳定心房电活动稳定心房电活动 依靠依靠ECGECG、DCGDCG、EPSEPS检查检查 ECGECG记录记录 持续性严重窦性心动过缓持续性严重窦性心动过缓 窦性停搏窦性停搏 窦房阻滞窦房阻滞 缓速综合征缓速综合征 慢性房颤伴缓慢心室率慢性房颤伴缓慢心室率 诊诊 断断 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 诊诊 断断 动态心电图：动态心电图：平均心率平均心率 5050次次/分分 总心率总心率 7 万次万次/24小时小时 最长的最长的P-P间期间期 35秒秒 窦房阻滞、窦性停搏窦房阻滞、窦性停搏 缓速综合征表现缓速综合征表现 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 诊诊 断断 食道心房调搏：食道心房调搏：窦房结恢复时间窦房结恢复时间 1500ms 1500ms 异常异常 2000ms 2000ms 确确诊诊 药物：药物：阿托品阿托品/异丙肾试验：心率异丙肾试验：心率 90 90次次/分分 应用应用受体阻断剂：异常受体阻断剂：异常ECG 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 心脏变时性功能不全的定义心脏变时性功能不全的定义 当机体对血液的需要增加时，但心率不能满足其需要。此时心脏只能通过增加每搏输出量来增加心输出量，只能满足低水平的体力活动 心脏变时功能不全的诊断心脏变时功能不全的诊断 运动时最大心率80%最大心率估计值 最大心率估计值=220 年龄 运动时最大心率120次/分 轻 100次/分 重 问题：极量运动试验的可行性 年龄、运动训练、心肺疾病的影响 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 类类 记录到症状性心动过缓的窦房结功能不全，包括因频发窦性停搏导致临床症状者。变时功能不全，有临床症状者。药物导致的症状性窦性心动过缓，该药物为临床治疗所必需。(以上适应症证据水平均为C级)2008年ACC/AHA/HRS心律失常器械治疗指南 窦房结功能不全永久起搏建议窦房结功能不全永久起搏建议 a类类 窦房结功能不全导致心率40bpm，有典型的心动过缓相关症状但无心动过缓的明确证据。不明原因的晕厥，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能异常 b类类 清醒时心率40bpm,症状轻微的患者。(以上适应症证据水平均为C级)2008年ACC/AHA/HRS心律失常器械治疗指南 窦房结功能不全永久起搏建议窦房结功能不全永久起搏建议 类类 无症状的窦房结功能不全者。有心动过缓的疑似症状、但在症状发作时被明确证实无心动过缓的证据。因非必需治疗药物导致的症状性心动过缓。(以上适应症证据水平均为C级)2008年ACC/AHA/HRS心律失常器械治疗指南 窦房结功能不全永久起搏建议窦房结功能不全永久起搏建议 传统分类分类和阻滞部位传统分类分类和阻滞部位 分类分类 His束以上束以上 His内或以下内或以下 I 度度AVB 66%34%II 度度AVB Mobitz I型型 73%27%Mobitz II型型 100%III 度度AVB 14%86%高度房室传导阻滞：高度房室传导阻滞：3:1或或3:1以上的以上的II度度AVB 和和III度度AVB 房室传导阻滞房室传导阻滞 2008年ACC/AHA/HRS心律失常器械治疗指南 成人获得性房室传导阻滞者永久起搏器植入建议成人获得性房室传导阻滞者永久起搏器植入建议 类适应证 任何解剖部位的三度和高二度AVB患者，出现心动过缓相关症状（包括心力衰竭）或推测有AVB引起的室性心律失常（证据：C）任何解剖部位的三度和高二度AVB患者，药物治疗（其他心律失常或疾病所必需）引起的症状性心动过缓（证据：C）任何阻滞部位的三度和高度AVB，窦律时无症状，证据显示心脏停搏 3.0s或逸搏心律 40次/分（证据：C）电生理检查证实的希氏束内或以下的无症状二度AVB患者（证据：B）伴随血流动力学不稳或类似起搏器综合征症状的一度或二度AVB患者（证据：B）无症状的窄QRS的二度II型AVB患者。当出现宽QRS时，包括单纯的右束支阻滞，则推荐升为I类适应证（证据：B）2008年ACC/AHA/HRS心律失常器械治疗指南 成人获得性房室传导阻滞者永久起搏器植入建议成人获得性房室传导阻滞者永久起搏器植入建议 b 类适应证 无论是否有症状，神经肌源性疾病伴随任何程度的AVB（包括I度）患者，如强直性肌营养不良、欧勃肌营养不良和腓骨肌萎缩症，因其AVB的进展不可预测（证据：B）药物和/或药物中毒引起AVB，当停药后仍有可能再次发生AVB者（证据：B）2008年ACC/AHA/HRS心律失常器械治疗指南 成人获得性房室传导阻滞者永久起搏器植入建议成人获得性房室传导阻滞者永久起搏器植入建议 类适应证 无症状的一度AVB（证据：B）希氏束上，或不知道是位于希氏束内或以下的无症状二度I型AVB患者（证据：C）很有希望恢复且复发可能性不大的AVB患者（如药物中毒、Lyme病或一过性迷走神经张力增加，或无症状的睡眠呼吸暂停综合征低氧血症期间发生者）（证据：B）2008年ACC/AHA/HRS心律失常器械治疗指南 慢性双束支和三分支阻滞患者永久起搏器植入建议慢性双束支和三分支阻滞患者永久起搏器植入建议 I类 高II度房室传导阻滞或间歇性III度房室传导阻滞。II度II型房室传导阻滞。交替性束支传导阻滞。III类 无房室传导阻滞或无症状的分支阻滞者。无症状的分支阻滞伴I度AVB者。2008年ACC/AHA/HRS心律失常器械治疗指南 慢性双束支和三分支阻滞患者永久起搏器植入建议慢性双束支和三分支阻滞患者永久起搏器植入建议 IIa类 不能证明晕厥的发生是由于房室传导阻滞引起，但排除了其他可能导致晕厥的原因，特别是室速。电生理检查时发现的HV间期明显延长（100ms），无症状。电生理检查发现的非生理性起搏诱导的His束部位以下的阻滞。三支阻滞 心肌梗死急性期后患者的起搏治疗 I类适应证 ST段抬高心肌梗死后发生希氏束-浦肯野纤维系统内的伴交替性束支传导阻滞的持续二度AVB，或希氏束-浦肯野纤维系统内或之下发生的三度AVB患者（证据：B）房室结下短暂的高二或三度AVB患者，合并束支传导阻滞。如果阻滞部位不明确，应行电生理检查（证据：B）持续的症状性二或三度AVB患者（证据：C）心肌梗死急性期后患者的起搏治疗 类适应证 无室内传导异常的短暂性房室传导阻滞患者（证据：B）仅有左前分支阻滞的短暂性AVB患者（证据：B）无AVB的新发束支传导阻滞或分支传导阻滞（证据：B）合并束支传导阻滞或分支传导阻滞的无症状持续一度AVB患者（证据：B）儿童、青少年和先天性心脏病的起搏治疗 类适应证 高二度或三度AVB患者，伴随症状性心动过缓、心室功能不良或低心排出量时（证据：C）与年龄不相称的心动过缓导致相关症状的SND患者。心动过缓定义随患者年龄和预期心率变化（证据：B）预期不能恢复或持续时间至少7天的心脏手术后高二或三度AVB患者（证据：B）伴随宽QRS波逸搏心律、复杂室早或心室功能不良的先天性三度AVB患者（证据：B）先天性三度AVB婴儿患者，伴随心室率55次/分或心室率70次/分合并先心病（证据：C）儿童、青少年和先天性心脏病的起搏治疗 a类适应证 预防先心病合并窦性心动过缓患者房内折返性心动过速的复发，SND可为自身先天性或继发于抗心律失常药物的治疗（证据：C）1岁以上先天性三度AVB，平均心率50次/分，心室有基本RR间期2或3倍的突然停搏，或存在变时功能不良相关的症状（证据：B）复杂先心病伴随窦性心动过缓，静息心率3秒的患者（证据：C）儿童、青少年和先天性心脏病的起搏治疗 a类适应证 窦性心动过缓或房室失同步所致血流动力学不稳定的先心病患者（证据：C）先心病患者心脏手术后出现不明原因晕厥，曾有一过性完全性心脏传导阻滞，目前残存分支传导阻滞，在仔细评估除外其他晕厥原因后（证据：B）儿童、青少