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心脏骤停后综合征 Post-cardiac arrest syndrome 河北省民政总医院 急诊科 曹登瑞 心脏骤停心脏骤停 后治疗后治疗(PCAC)心脏骤停后综合征的概念 综合的心脏骤停后治疗 心脏骤停存活者的预后及评估 心脏复苏发展史 心脏骤停后病理生理变化 心肺复苏发展简史 心肺复苏发展简史 心肺复苏发展简史 心脏骤停心脏骤停 后治疗后治疗(PCAC)心脏骤停后综合征的概念 综合的心脏骤停后治疗 心脏骤停存活者的预后及评估 心脏复苏发展史 心脏骤停后病理生理变化 心脏骤停后综合征()心脏骤停患者复苏成功后，仅有约心脏骤停患者复苏成功后，仅有约25%25%存存活出院。活出院。(Arch Intern Med,1994)综合近期相关报道综合近期相关报道,复苏后患者院内死亡复苏后患者院内死亡率多位于率多位于 7%之间。之间。心脏骤停患者复苏成功后，机体进入更心脏骤停患者复苏成功后，机体进入更为为复杂的新的病理生理过程复杂的新的病理生理过程。(N Engl J Med 2004;Ann Emerg Med 2005;Resuscitation 2006;JAMA 2006;Crit Care Med 2007)心脏骤停后综合征()以往对于复苏后出现的病理生理状态,称之为复苏后病,或复苏后综合征 2008年国际复苏联盟、AHA等多个学会专家形成共识：将心脏骤停复苏后的异常病理状态命名为心脏骤停后综合征(Post-Cardiac Arrest Syndrome,PCAS)Circulation,2008;118:2452 ILCOR CONSENSUS STATEMENT 复苏后分期 自主循环恢复(RSOC)：1.Immediate phase:心脏骤停即刻期(RSOC后20 min 内):复跳-20分钟 2.Early phase:早期(20 min至612 h)3.Intermediate phase:中期(612 h至72 h)积极干预，越早越好！4.Recovery phase:恢复期（72 h 后）判断预后 5.Rehabilitation phase:整个病程中 防止复发 Circulation,2008;118:2452 器官支持器官支持 康复治疗康复治疗 防治心脏再次停搏防治心脏再次停搏 评估预后评估预后 心脏骤停心脏骤停 后治疗后治疗(PCAC)心脏骤停后综合征的概念 综合的心脏骤停后治疗 心脏骤停存活者的预后及评估 心脏复苏发展史 心脏骤停后病理生理变化 福州总医院麻醉科福州总医院麻醉科 DongfangDongfang HospitalHospital 心脏骤停后病理生理变化心脏骤停后病理生理变化 Weisfeldt ML.JAMA 2002 No Flow Lwo Flow Post-CPR ROSC Cardiac Arrest CPR 氧储备耗尽 氧代谢停止 复氧诱导的生化反应 细胞能量(ATP)储备耗竭 心脏骤停后心脏骤停后病理生理变化病理生理变化 循环停止 氧储备耗尽 细胞能量(ATP)储备耗竭 复氧诱导的生化反应 细胞功能停止 细胞膜和泵功能衰竭：钙内流 乳酸酸中毒 FFA产生 氧化应激 氧自由基促发的损伤与兴奋性细胞毒性：脂过氧化 细胞坏死 凋亡 内脏损害：内毒素释放 炎症反应 Mongardon N,et al.Annals of Intensive Care,2011.Sundgreen C,et al.Stroke,2001.心跳骤停后脑血流自动调节功能丧失或右移，低血压易加重脑缺血。复苏后脑血流自动调节功能的变化复苏后脑血流自动调节功能的变化 病理生理及临床表现 患者由于全身器官经受缺血再灌注过程,其病理生理主要表现为个方面的损伤:脑损伤 心肌损伤 全身缺血/再灌注损伤 各种因素致心脏骤停复发 昏迷、抽搐、肌阵挛、认知昏迷、抽搐、肌阵挛、认知障碍、植物状态、继发帕金障碍、植物状态、继发帕金森征、脑卒中、脑死亡等森征、脑卒中、脑死亡等 心排血量降低、低血压、心心排血量降低、低血压、心律失常、心功能衰竭律失常、心功能衰竭 进行性组织缺氧进行性组织缺氧/缺血、低血缺血、低血压、心力衰竭、发热、高血压、心力衰竭、发热、高血糖、多器官功能衰竭、感染糖、多器官功能衰竭、感染 根据病因表现各异根据病因表现各异 脑损伤脑损伤 心肌损伤心肌损伤 缺缺 血血再灌注再灌注损伤损伤 诱发心诱发心脏骤停脏骤停 脑血管自动调节受损、脑脑血管自动调节受损、脑水肿、缺血性神经变性水肿、缺血性神经变性 弥漫性心肌运动减弱（心弥漫性心肌运动减弱（心肌顿抑）、肌顿抑）、ACS 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（SIRS）、血管调节受）、血管调节受损、高凝状态、肾上腺功损、高凝状态、肾上腺功能受抑、组织氧供能受抑、组织氧供/氧需氧需受损、感染易感性增加受损、感染易感性增加 急性心肌梗死急性心肌梗死(AMI)、ACS、心肌病，、心肌病，COPD、哮喘，脑血管意外、肺栓哮喘，脑血管意外、肺栓塞、中毒、脓毒症、肺炎、塞、中毒、脓毒症、肺炎、低血容量低血容量 病理生理机制 临床表现 病理生理及临床表现 CPC1:脑功能良好,正常工作生活,CPC2:轻度脑功能障碍:部分工作,活动需帮助.CPC3:重度脑功能障碍,生活不能自理.CPC4:持续性植物状态；CPC5：脑死亡或临床死亡。Cerebral performance category CPC first 72 h,the final measurements:Intensive Care Med(2004)30:21262128 心脏骤停致死因素?该研究将其分为种情况:心脏损伤 脑损伤 多器官衰竭 心脏骤停致死因素?心脏骤停致死因素?所有心脏骤停致死原因 脑占首位 院外致死原因 脑最多,心脏其次 院内致死原因 多脏衰最多,心脏其次 心肌损伤心肌损伤例复苏后循环不稳定患者血流动力学分析 患者在复苏后早期患者在复苏后早期(.3.3-.3.3)下降下降,需用血管活性药物需用血管活性药物.在复苏后早期在复苏后早期(-)明显下降明显下降,后很快回升后很快回升.与预后有关与预后有关 复苏后心功能异常可逆 例复苏后患者(深色线)与其中例复苏后心功能异常患者(浅色线)心脏骤停复苏后“脓毒症”样表现 增加了多器官衰竭和感染的风险增加了多器官衰竭和感染的风险 病理生理及临床表现和治疗.接前页接前页病理生理及临床表现和治疗 心脏骤停心脏骤停 后治疗后治疗(PCAC)心脏骤停后综合征的概念 综合的心脏骤停后治疗 心脏骤停存活者的预后及评估 心脏复苏发展史 心脏骤停后病理生理变化 PCAC早期治疗目标早期治疗目标 优化心肺功能和重要器官的灌注。转运患者到能进行综合性心脏骤停后治疗(急性冠脉介入治疗、神经学治疗、目标导向治疗和低温治疗)的医院或重症监护室。心脏骤停的病因治疗及预防再収。PCAC后续治疗目标后续治疗目标 控制体温以提高存活率和神经功能恢复。识别、治疗急性冠脉综合征(ACS)。优化机械通气以减少肺损伤。支持器官功能，减少多器官损伤。客观评价恢复的预后。对存活患者进行康复治疗。STEMI或高度怀疑AMI 进一步重症监护治疗进一步重症监护治疗 预防并发症预防并发症(低温的副反应、感染低温的副反应、感染)器官衰竭的支持治疗器官衰竭的支持治疗 神经功能评估神经功能评估 No 2015 AHA guidelines for CPR and ECC.心脏骤停后即刻心脏骤停后即刻治疗流程图治疗流程图 心脏骤停后的综合治疗体系心脏骤停后的综合治疗体系 优化血流动优化血流动力学、通气力学、通气和气体交换和气体交换 有经皮冠脉介入治有经皮冠脉介入治疗疗(PCI)(PCI)指征时立即指征时立即恢复冠脉灌注恢复冠脉灌注 血糖及内血糖及内环境调控环境调控 神经学诊断、神经学诊断、处理和预测处理和预测 治疗性低温治疗性低温 通气管理与优化通气管理与优化 血氧饱和度/动脉血气分析 原理：心脏骤停恢复再灌注后，100%氧气吸入可增加氧自由基产生，加重代谢障碍和神经功能恶化，影响出院存活率；调整调整FiOFiO2 2使使SpOSpO2 294%94%的最低浓度，即确保足的最低浓度，即确保足够氧供，又避免组织氧过多。够氧供，又避免组织氧过多。(Class)Comparison of 30 and the 100%inspired oxygen concentrations during early post-resuscitation period:a randomised controlled pilot study.Kuisma M,et al.Resuscitation,2006.Oximetry-guided reoxygenation improves neurological outcome after experimental cardiac arrest.Irina s,et al.Stroke,2006.Association between arterial hyperoxia following resuscitation from cardiac arrest and in-hospital mortality.Kilgannon JP,et al.JAMA,2010.复苏后高氧存活率降低！通气管理与优化通气管理与优化 机械通气 ROSC后，过度通气伴低碳酸血症，脑血管收缩加重脑缺血。(Class)过度通气或过大潮气导致胸内压增高，导致血液动力学不稳定。低通气形成的高碳酸血症会形成混合性酸中毒。调整通气频率和潮气量(68 ml/kg),维持正常PETCO2 3540 mmHg 3540 mmHg或PaCO2 4045 mmHg。(Classb)早期血流动力学优化与目标导向治疗早期血流动力学优化与目标导向治疗 确定组织有效灌注 CVP 812 mmHg MAP 6590 mmHg ScvO2 70%红细胞压积30%或血红蛋白8 g/dL 乳酸2 mmol/L 尿量0.5 ml/kgh 氧输送指数600 ml/minm2 心血管系统监护与管理心血管系统监护与管理 连续心脏监测 原理：监测心律失常再収 不预防使用抗心律失常药物 必要时治疗心律失常 去除可逆的病因 12导联心电图/肌钙蛋白 原理：检测急性冠脉综合征/STEMI，评价QT间期。超声心动图 原理：检测心脏顿抑、室壁运动异常、心脏结构问题或心肌病。心血管系统监护与治疗心血管系统监护与治疗 急性冠脉综合征治疗 阿司匹林/肝素 转运到急性冠脉治疗中心 考虑紧急PCI或溶栓治疗 治疗心肌顿抑治疗 液体复苏要达到最佳的容量(需临床判断）多巴酚丁胺510 ug/kg min 主动脉内球囊反搏(IABP)结论 186例PCI者存活:103例,6个月存活:100例(54%)恰当院前复苏 早期PCI 专科ICU 以上三点是治疗的关键以上三点是治疗的关键.内环境监测与管理内环境监测与管理 血糖 原理：检测高血糖或低血糖。不宜在低范围4.4 6.1 mmol/L，增加低血糖的危险。(Class)目标血糖810 mmol/L。(Classb)内环境监测与管理内环境监测与管理 血清钾、肌酐 原理：避免低钾或高钾血症，监测急性肾损伤。维持K+3.55.5 mEq/L；有指征即肾脏替代治疗。(Classb)避免低渗液体 原理：可能会增加水肿，包括脑水肿。脑损伤是院内、外心脏骤停患者死亡的主要原因。可能的脑保护措施可能的脑保护措施 处理方式处理方式 神经学预后神经学预后 处理癫痫发作 持续监测EEG：识别昏迷状 态下的潜在収作 抗惊厥药：硫喷妥钠、地西 泮、硫酸镁 无临床证据表明能改善存活者神经学预后 神经保护药物 辅酶Q10、尼莫地平、糖皮质激素、地西泮等 尚处实验室阶段，无临床证据 低温治疗 降低核心体温至3234，持续1224 h（Class)多项前瞻性、随机对照临床研究表明能改善神经学预后 体温与代谢率的关系 体温oC 代谢率%正常 36.8 100 降低5