心脏瓣膜病Valvularheartdisease.ppt

心脏瓣膜病心脏瓣膜病 Valvular heart disease 中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 刘闺男刘闺男 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 定义：各种原因引起的心脏瓣膜的结构（包定义：各种原因引起的心脏瓣膜的结构（包 括瓣叶、瓣环、腱索及乳头肌）或功括瓣叶、瓣环、腱索及乳头肌）或功 能异常，导致瓣口狭窄或关闭不全。能异常，导致瓣口狭窄或关闭不全。最常见二尖瓣受累，其次为主动脉瓣。最常见二尖瓣受累，其次为主动脉瓣。风湿性心脏病（简称风心病），是风风湿性心脏病（简称风心病），是风 湿性炎症过程所致的瓣膜损害，主要湿性炎症过程所致的瓣膜损害，主要 累及累及4040岁以下人群。岁以下人群。第一节第一节 二尖瓣疾病二尖瓣疾病 一、二尖瓣狭窄（一、二尖瓣狭窄（mitral stenosis MSmitral stenosis MS）1 1、病因和病理：、病因和病理：(1(1）风湿热：风湿热：最常见，最常见，2/32/3为女为女 性，至少性，至少2 2年形成二尖瓣狭窄。年形成二尖瓣狭窄。单纯二尖瓣狭窄占风心病的单纯二尖瓣狭窄占风心病的25%25%，二尖瓣狭窄伴关闭不全占二尖瓣狭窄伴关闭不全占40%40%。主动脉瓣可同时受累。主动脉瓣可同时受累。(2(2）其他病因：其他病因：先天性畸形，老年二先天性畸形，老年二 尖瓣退行性病变（二尖瓣环及环尖瓣退行性病变（二尖瓣环及环 下区钙化）、类风湿及下区钙化）、类风湿及SLESLE。风湿热累及二尖瓣部位有风湿热累及二尖瓣部位有:瓣膜交界处；瓣膜交界处；瓣叶游离缘；瓣叶游离缘；腱索腱索 以上部位的结合。以上部位的结合。使之粘连融合，导致二尖瓣狭窄。使之粘连融合，导致二尖瓣狭窄。分为两型：分为两型：隔膜型：瓣膜交界处粘连，瓣叶增厚、隔膜型：瓣膜交界处粘连，瓣叶增厚、僵硬；僵硬；漏斗型：粘连波及腱索甚至乳头肌，漏斗型：粘连波及腱索甚至乳头肌，瓣叶亦明显增厚，使瓣膜结瓣叶亦明显增厚，使瓣膜结 构融合呈漏斗状，常伴关闭构融合呈漏斗状，常伴关闭 不全。不全。可引起左心房增大、右心室增大等。可引起左心房增大、右心室增大等。2.2.病理生理：病理生理：(1(1）二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房）二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房 压的影响。压的影响。二尖瓣开口面积二尖瓣开口面积 左房室跨瓣压差左房室跨瓣压差 左房压左房压 正常正常 4 46cm6cm2 2 0 0（舒张期（舒张期 ）正常正常 轻度狭窄轻度狭窄 1.51.52.0cm2.0cm2 2 轻度升高轻度升高 轻度升高轻度升高 中度狭窄中度狭窄 1.01.01.5cm1.5cm2 2 中度升高中度升高 中度升高中度升高 重度狭窄重度狭窄 1.0cm20mmHg 25mmmHg 20mmHg 25mmmHg (2）左心房压升高对肺循环的影响）左心房压升高对肺循环的影响 左房压左房压肺肺V压压PCWP肺肺A压压 肺淤血肺淤血肺水肿肺水肿 （PCWP)(3）肺动脉高压对右心室的影响）肺动脉高压对右心室的影响 肺肺A压压右心室扩张右心室扩张右心衰右心衰 可继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全可继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全 3、临床表现、临床表现(1）症状：（瓣口面积）症状：（瓣口面积1.5cm2）1)呼吸困难呼吸困难 最常见的早期症状最常见的早期症状 劳力性劳力性静息时静息时端坐呼吸端坐呼吸阵发性夜间阵发性夜间 呼吸困难，甚至急性肺水肿。呼吸困难，甚至急性肺水肿。2)咯血痰中带血，肺毛细血管破裂咯血痰中带血，肺毛细血管破裂 大咯血，肺大咯血，肺V压压支气管支气管V压压 支气管支气管V破裂破裂 粉红色泡沫样痰，见于肺水肿粉红色泡沫样痰，见于肺水肿 暗红色痰，见于肺梗死暗红色痰，见于肺梗死 4)4)咳嗽常见，尤其在冬季明显，一咳嗽常见，尤其在冬季明显，一 般为干咳。般为干咳。原因：支气管粘膜淤血水肿易患原因：支气管粘膜淤血水肿易患 支气管炎或增大的左心房支气管炎或增大的左心房 压迫左主支气管。压迫左主支气管。5)5)声嘶较少见。左房大、肺声嘶较少见。左房大、肺A A高压压高压压 迫喉返迫喉返N N所致所致（2 2）体征：）体征：重度二尖瓣狭窄者重度二尖瓣狭窄者二尖瓣面容二尖瓣面容”1 1）二尖瓣狭窄的心脏体征）二尖瓣狭窄的心脏体征 心尖区可闻及心尖区可闻及S S1 1、开瓣音、开瓣音提示提示 瓣膜弹性尚可瓣膜弹性尚可 心尖区闻及隆隆样舒张中晚期杂音，心尖区闻及隆隆样舒张中晚期杂音，可触及舒张期震颤可触及舒张期震颤 2 2）肺动脉高压：肺动脉高压：P2P2 肺动脉扩张：肺动脉扩张：L2L2、3 3可闻及短的收可闻及短的收 缩期喷射性杂音和舒张期叹气样缩期喷射性杂音和舒张期叹气样 杂音（杂音（GrahamSteell GrahamSteell 杂音）。杂音）。右室扩大伴三尖瓣关闭不全：右室扩大伴三尖瓣关闭不全：L4L4、5 5有全收缩期吹风样杂音，吸气时有全收缩期吹风样杂音，吸气时 增强。增强。4 4、实验室检查：、实验室检查：（1 1）x x-RayRay 心影：左心房大：心影：左心房大：后前位：右心缘可有双心房；后前位：右心缘可有双心房；左前斜位：左心房使左主支气管上抬；左前斜位：左心房使左主支气管上抬；右前斜位：食管下段左房压迹（后移）。右前斜位：食管下段左房压迹（后移）。右心室大、主右心室大、主A A结小、肺结小、肺A A扩张扩张-“梨形”心梨形”心 肺淤血征象肺淤血征象 （2 2）心电图：）心电图：左房大表现：左房大表现：“二尖瓣型二尖瓣型P P波波”（P P 0.12s 0.12s、P PV1V1PtfPtf值值增大）。增大）。电轴右偏、右心室大表现电轴右偏、右心室大表现 （R RV1 V1 1.0mv)1.0mv)（3）超声心动图：是二尖瓣狭窄诊断及量）超声心动图：是二尖瓣狭窄诊断及量 化的可靠方法化的可靠方法 M型：型：EF斜率斜率、A峰消失、后叶前峰消失、后叶前 向移动和瓣叶增厚向移动和瓣叶增厚 B型：瓣膜形态及活动度，测量瓣口面型：瓣膜形态及活动度，测量瓣口面 积。房、室大小积。房、室大小 Doppller：测量跨瓣压差、瓣口面积：测量跨瓣压差、瓣口面积 彩色多普勒：观察二尖瓣的射流。彩色多普勒：观察二尖瓣的射流。（4）心导管检查）心导管检查 手术或介入治疗前做心导管检查，手术或介入治疗前做心导管检查，测测PCWP、LVEDP及跨瓣压差，及跨瓣压差，计算瓣口面积。计算瓣口面积。5 5、诊断和鉴别诊断、诊断和鉴别诊断 （1 1）诊断）诊断 心尖区闻及隆隆样舒张期杂音心尖区闻及隆隆样舒张期杂音 x x-RayRay或或心电图：左心房大心电图：左心房大 超声心动图确诊超声心动图确诊 （2）鉴别诊断主要与心尖区舒张期杂音鉴别）鉴别诊断主要与心尖区舒张期杂音鉴别 相对性二尖瓣狭窄：相对性二尖瓣狭窄：短促的舒张期杂音，由于经二尖瓣口短促的舒张期杂音，由于经二尖瓣口 血流血流，见于严重二尖瓣关闭不全、，见于严重二尖瓣关闭不全、大大 量左至右分流的先心病、高动力循量左至右分流的先心病、高动力循 环状态（甲亢、贫血）。环状态（甲亢、贫血）。Austin-Flint杂音，见于主动脉瓣关杂音，见于主动脉瓣关 闭不全。闭不全。左房粘液瘤：产生随体位改变的舒张左房粘液瘤：产生随体位改变的舒张 期杂音。期杂音。6 6、并发症：、并发症：（1 1）心房纤颤：常见，）心房纤颤：常见，50%50%患者患者可发生可发生 （2 2）急性肺水肿：为严重并发症）急性肺水肿：为严重并发症 （3 3）栓塞：）栓塞：20%20%可发生体循环栓塞。可发生体循环栓塞。包括脑动脉栓塞占包括脑动脉栓塞占 2/32/3；其次为外周动脉栓塞及内其次为外周动脉栓塞及内 脏动脉栓塞。脏动脉栓塞。（4 4）右心衰竭：晚期并发症。）右心衰竭：晚期并发症。（5 5）感染性心内膜炎：少见）感染性心内膜炎：少见 （6 6）肺部感染：常见）肺部感染：常见 7 7、治疗：、治疗：（1 1）一般治疗：）一般治疗：1)1)预防风湿热长期应用苄星青霉素预防风湿热长期应用苄星青霉素 2 2）预防感染性心内膜炎）预防感染性心内膜炎 2 2）无症状者）无症状者：避免过劳、预防感染、避免过劳、预防感染、限制钠盐限制钠盐保护心功能保护心功能 （2 2）并发症的处理：）并发症的处理：1 1）大量咯血）大量咯血 坐位、镇静剂、坐位、镇静剂、iviv利尿利尿 剂剂肺肺V V压压 2 2）急性肺水肿）急性肺水肿 注意：注意：避免用扩张小避免用扩张小A A为主、减轻心脏后为主、减轻心脏后 负荷的药物。应选用扩张负荷的药物。应选用扩张V V、减轻、减轻 前负荷为主的硝酸酯类药物；避免前负荷为主的硝酸酯类药物；避免 使用正性肌力药物，仅在有快速使用正性肌力药物，仅在有快速AfAf 时时IVIV西地兰西地兰减慢室率。减慢室率。3 3）慢性心房颤动，病程）慢性心房颤动，病程11年，左房直径年，左房直径 60mm,2020年；年；明显症状时多有不可逆的心功能损明显症状时多有不可逆的心功能损害。害。二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 较轻，多无症状，可较轻，多无症状，可有胸痛、心悸、乏力、头昏、体位有胸痛、心悸、乏力、头昏、体位 性晕厥等。性晕厥等。1 1）慢性）慢性 心尖搏动有力，向左下移位心尖搏动有力，向左下移位 心音心音S S1 1 减弱（风心病），正常（二尖减弱（风心病），正常（二尖 瓣脱垂、冠心病）；瓣脱垂、冠心病）；S S2 2提前且呈宽分提前且呈宽分 裂；有时可有第三心音裂；有时可有第三心音S S3 3 （2 2）体征：）体征：心脏杂音心脏杂音 为全收缩期吹风样高调一贯为全收缩期吹风样高调一贯 性杂音，向左腋下传导（风心病）；向性杂音，向左腋下传导（风心病）；向 胸骨左缘和心底部传导（后叶病变）。胸骨左缘和心底部传导（后叶病变）。二尖瓣脱垂时为随喀喇音之后的收缩晚二尖瓣脱垂时为随喀喇音之后的收缩晚 期杂音。腱索断裂时，呈海鸥鸣或音乐期杂音。腱索断裂时，呈海鸥鸣或音乐 性。严重返流时，心尖部性。严重返流时，心尖部S S3 3之后促的舒之后促的舒 张期隆隆样杂音。张期隆隆样杂音。2 2）急性）急性 心尖搏动呈高动力型，心尖搏动呈高动力型，P P2 2亢进，心亢进，心 尖部尖部S S4 4常见，心脏杂音不如慢性常见，心脏杂音不如慢性 响，非全收缩期杂音。响，非全收缩期杂音。4 4、实验室检查、实验室检查 （1 1）X X-Ray Ray 急性：肺瘀血、肺水肿征；急性：肺瘀血、肺水肿征；慢性：左心房、左心室增大，肺瘀慢性：左心房、左心室增大，肺瘀 血和间质性肺水肿征等。血和间质性肺水肿征等。（2 2）心电图）心电图 急性：窦速常见；急性：窦速常见；慢性：左房左室增大，非特异性慢性：左房左室增大，非特异性 STST-T T改变，房颤常见。改变，房颤常见。（3 3）超声心动图超声心动图 M M型及二维超声不能确定二尖瓣关闭型及二维超声不能确定二尖瓣关闭 不全。脉冲和彩色多普勒可确定诊不全。脉冲和彩色多普勒可确定诊 断，并可半定量反流程度：左房内最断，并可半定量反流程度：左房内最 大射流面积大射流面积4cm8cm8cm2 2（重度反流）。（重度反流）。（4 4）放射性核素心室造影放射性核素心室造影 用以判定心功能用以判定心功能 （5 5）心导管检查心导管检查：左心室造影评价反流的程度。左心室造影评价反流的程度。5 5、诊断和鉴别诊断、诊断和鉴别诊断 （1 1）诊断）诊断 急性：突然发生的呼吸困难，急性：突然发生的呼吸困难，心尖区收缩期杂音；心尖区收缩期杂音；X X线：心影不大、肺瘀血线：心影不大、肺瘀血 ；病因已明确病因已明确 慢性：慢性：心尖区典型杂音伴左房左室增心尖区典型杂音伴左房左室增 大（诊断）；大（诊断）；超声心动图（确诊）超声心动图（确诊）（2 2）鉴别诊断）鉴别诊断 三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全 杂音在杂音在L4L4、5 5肋间肋间 最清楚，吸气时最清楚，吸气时 室间隔缺损室间隔缺损 杂音在杂音在L4L4、5 5、6 6肋间肋间 最清楚，不向左腋