心脏植入器械国际专家共识.ppt

心脏植入器械国际专家共识 华华 伟伟 国家心血管病中心国家心血管病中心 阜外医院阜外医院 起搏治疗指南的发展历程起搏治疗指南的发展历程 19841984 19971997 1998 20022002 20082008 pacemaker ICD CRT CRTD CHF AF HOCM LQTS Syncope SSS AVB 心脏器械治疗适应证心脏器械治疗适应证（一）心脏起搏-Dr.S.Furman (1960,NY)V V I 病态窦房结综合证 房室传导阻滞 药物治疗药物治疗 心动过缓心动过缓 起搏是否必需！起搏是否必需！国际指南 应当植入起搏器应当植入起搏器 临床治疗所必须的药物导致症状性心动过缓，临床治疗所必须的药物导致症状性心动过缓，1998,2002,2008 年年HRS/AHA/ACC指南从未改指南从未改变，都是变，都是I类建议类建议 Permanent pacemaker implantation is indicated for symptomatic sinus bradycardia that results from required drug therapy for medical conditions.(Level of Evidence:C)Permanent pacemaker implantation is indicated for third-degree and advanced second-degree AV block at any anatomic level associated with arrhythmias and other medical conditions that require drug therapy that results in symptomatic bradycardia.(Level of Evidence:C)JACC Vol.51,No.21,2008 2008 AHA/ACC/HRS（二）心脏再同步治疗 充血性心力衰竭患者心脏非同步表现 AtrioAtrio-ventricularventricular InterInter-ventricularventricular IntraIntra-ventricularventricular Cazeau,et al.PACE 2003;26Pt.II:137143 心脏再同步治疗充血性心力衰竭 近年来，心脏起搏治疗充血性心衰的 实验和临床研究取得了进展，为治疗心 衰开创了新的途径 CRT治疗随机临床试验治疗随机临床试验 01,0002,0003,0004,0001999200020012002200320042005Results PresentedCumulative PatientsPATH CHFMUSTIC SRMUSTIC AFMIRACLECONTAK CDMIRACLE ICDPATH CHF IICOMPANIONMIRACLE ICD IICARE HF 实际实际 计划计划 心脏再同步治疗与对照组比较，所有原心脏再同步治疗与对照组比较，所有原因死亡率下降因死亡率下降36%36%CARE HF二级研究终点（所有原因死亡率）二级研究终点（所有原因死亡率）CRT 疗效 Insync Path-CHF MIRACLE MUSTIC MIRALCE ICD CONTAK-CD Insync ICD 改善心功能改善心功能 降低死亡率降低死亡率 荟萃分析 +COMPANION +CARE-HF 2008 ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置年心脏节律异常装置 治疗指南治疗指南 CRT/D适应症：I类类 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms、窦性心律者 应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）心脏再同步治疗 适应证共识 对于QRS波增宽(120ms）充血性心力衰竭患者，CRT治疗可改善心功能，降低死亡率。已列为一类适应证 心脏再同步治疗 CRT 还是CRT-D?心衰临床试验中的猝死危险 研究研究 HF 程度程度 对照组对照组(n)治疗组治疗组 (n)总死亡率降总死亡率降低低 对照组中对照组中猝死占总猝死占总死亡率比死亡率比例例 治疗组中治疗组中猝死占总猝死占总死亡率比死亡率比例例 MERIT-HF1(Metoprolol)II,III,IV 2001 1990 34%60%54%BEST2(Bucindolol)III,IV 1354 1354 10%45%44%CIBIS-II3(Bisoprolol)III,IV 1320 1327 34%36%31%CARVEDILOL(US)4 II,III,IV 398 696 65%48%54%RALES5 III,IV 841 882 30%28%29%1 MERIT-HF Investigators.Lancet.1999;353:2001-2007.4 Packer M.N Engl J Med.1996;334:1349-1355.2 BEST Investigators.N Engl J Med.2001;344:1659-1667.5 Pitt B.N Engl J Med.1999;341:709-717.3 CIBIS-II Investigators.Lancet.1999;353:9-13.心脏猝死心脏猝死 42%HF 恶化恶化 36%其他心血管死亡其他心血管死亡 SCD 是心血管死亡的首要原因 (选择的 HF临床研究对照组的死亡原因*)Publications reporting all-cause mortality,CV death,SCD,death by progression of HF(N=20728 pts,control groups,16 studies)Consensus,Solvd T,Solvd P,Save,Aire,Trace,Rales,Ephesus,Cibis,US Carvedilol,Merit HF,Cibis II,Best,Capricorn,Copernicus,Comet 心衰的严重程度 死亡模式 1 MERIT-HF Study Group.LANCET.1999;353:2001-2007.12%24%64%CHF 其他其他 猝死猝死(N=103)NYHA II 26%15%59%CHF 其他其他 猝死猝死(N=103)NYHA III 56%11%33%CHF 其他其他 猝死猝死(N=27)NYHA IV MERIT-HF研究死亡模式分析发现,NYHA II/III的患者猝死比例高于心衰恶化 MADIT-II MI 4 周,LVEF 30%Moss AJ.N Engl J Med.2002;346:877-83.除颤器组 传统组 P=0.007 0.9 0.8 0.7 0.6 0.0 生存率 0 1 2 3 4 Year No.At Risk 除颤器组 742 502(0.91)274(0.94)110(0.78)9 传统组 490 329(0.90)170(0.78)65(0.69)3 传统组2年死亡率25%0.4 0.3 0.2 0.1 0 Mortality 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Months of follow-up Amiodarone ICD Therapy Placebo HR 97.5%Cl P-Value Amiodarone vs.Placebo 1.06 0.86,1.30 0.529 ICD Therapy vs.Placebo 0.77 0.62,0.96 0.007 SCD-HeFT NYHA II 或 III(缺血或非缺血)，LVEF 35%三腔ICD(CRT-D)二级终点：全原因死亡率CRT-D可降低36，P=0.003 CRT可以降低24%，P=0.059 2008 ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置年心脏节律异常装置 治疗指南治疗指南 CRT/CRTD的指南描述如下：I类类 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms、窦性心律者 应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）心脏再同步治疗 适应证共识 心力衰竭患者具有较高的猝死发生率，应用带有除颤功能的CRT-D能进一步减低死亡率。已列如一类推荐 心力衰竭合并房颤患者CRT治疗治疗（一）（一）心力衰竭合并房颤患者CRT治疗治疗 中重度心力衰竭患者的房颤发生率为25%50%，但CRT的随机试验多局限于窦性心律的患者。2008 ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置年心脏节律异常装置 治疗指南治疗指南 IIa类类 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms 但系心房颤动节律者 可考虑植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：B）关于已植入起搏器患者CRT治疗 传统右室心尖部起搏是引起 心力衰竭、心房颤动原因之一 MOST 试验:DDDR模式下当右室心尖起搏时，心衰住院风险性是右室心尖起搏时的2.6倍 Risk of HFH Cumulative%Ventricular Pacing Risk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0 Within 95%confidence 生理性起搏的临床需求生理性起搏的临床需求:降低心衰住院率 Sweeney MO,et al.Circulation 2003;23:2932-2937 MOST 试验:当VP40%时,右心室心尖起搏比例每增加10%,心衰风险增加54%(up to 40%VP)Risk of HFH5 Cumulative%Ventricular Pacing Risk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0 Within 95%confidence 生理性起搏的临床需求生理性起搏的临床需求:降低心衰住院率 Sweeney MO,et al.Circulation 2003;23:2932-2937 LVEF/LVFS降低 LVEDD增加 ESV增加 左室重构 左房直径增加 引起二尖瓣反流 右室起搏右室起搏 房室结房室结 窦房结窦房结 右室心尖部起搏导致心脏失同步 右室起搏的风险 导致电学失同步 2008 ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置年心脏节律异常装置 治疗指南治疗指南 IIa类类 最佳药物治疗基础上LVEF35%、NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者 若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的（证据水平：C）。对于QRS时限120ms又合并心功能不全患者是否能从CRT获益？前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床试验 目的：评价CRT在QRS时限130ms，而超声或多普勒证实存在机械收缩不同步的心衰患者中的疗效 方法：入选后随机分为CRT ON和OFF组，36个月随访 RethinQ研究研究 N Engl J Med.2007;357(24):2461-71 研究结果 峰值耗氧量在CRTCRT组与对照组患者间组与对照组患者间无显著性差异无显著性差异（46%Vs Vs 41%，p=0.63p=0.63）亚组分析亚组分析 QRSQRS时间时间120 ms120 ms的患者亚组，的患者亚组，CRTCRT治疗后其最大耗氧量显著治疗后其最大耗氧量显著增加（增加（p=0.02p=0.02）QRSQRS时间时间120 ms120 ms的患者亚组最大耗氧量无显著增加的患者亚组最大耗氧量无显著增加 RethinQ研究 N Engl J Med.2007;357(24):2461-71 结论 CRT治疗未能改善中重度心衰患者的最大耗氧量，提示CRT治疗未能使窄窄QRSQRS的心衰患