下肢骨、关节损伤.ppt

1 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤 大连医科大学附属二院大连医科大学附属二院 骨科骨科 王鸿飞王鸿飞 2 第一节第一节 髋关节后脱位髋关节后脱位 脱位机理脱位机理 屈膝，髋关节屈曲内收，膝部前方受力（汽屈膝，髋关节屈曲内收，膝部前方受力（汽车驾驶员撞车）车驾驶员撞车）分类分类 单纯脱位无骨折单纯脱位无骨折 臼后缘单骨折臼后缘单骨折 臼后缘粉碎骨折臼后缘粉碎骨折 臼壁有骨折臼壁有骨折 合并头骨折合并头骨折 3 临床表现与诊断临床表现与诊断 外伤史，局部明显疼痛，外伤史，局部明显疼痛，不敢活动不敢活动 典型畸形：患肢短缩，典型畸形：患肢短缩，髋关节屈曲、内收、内髋关节屈曲、内收、内旋畸形旋畸形 臀部摸到股骨头，大粗臀部摸到股骨头，大粗隆上移明显隆上移明显 可有坐骨神经损伤表现可有坐骨神经损伤表现 4 治疗（单纯髋脱位）治疗（单纯髋脱位）较好的麻醉（髋部肌肉较好的麻醉（髋部肌肉强壮）强壮）尽快复位尽快复位 减少并发症减少并发症 Allis（提拉法）提拉法）对有骨折的髋脱位的治对有骨折的髋脱位的治疗？有争论，主张切开疗？有争论，主张切开复位内固定复位内固定 5 第二节第二节 股骨颈骨折股骨颈骨折 解剖概要解剖概要 两个角度两个角度 颈干角颈干角：股骨颈的纵：股骨颈的纵轴线与股骨干纵轴线轴线与股骨干纵轴线间的角度间的角度，正常正常110140，平均，平均127（髋内翻，髋外（髋内翻，髋外翻）翻）前倾角前倾角：矢状面上，矢状面上，股骨颈长轴与股骨干股骨颈长轴与股骨干额状面间的角度，正额状面间的角度，正常常1215 6 三个血供三个血供 股圆韧带内的小凹动脉，少量供血股圆韧带内的小凹动脉，少量供血 股骨干的滋养动脉升支，少量供血股骨干的滋养动脉升支，少量供血 旋股内、外侧动脉的分支，主要供血。旋股内、外侧动脉的分支，主要供血。（股骨头坏死主要因素）（股骨头坏死主要因素）7 分类分类 按骨折线部位按骨折线部位 股骨头下股骨头下 经股骨颈经股骨颈 基底基底 按线按线 内收型：内收型：Pauwels角大于角大于50 外展型：外展型：Pauwels角小于角小于30 Pauwels角：远端骨折线与髂嵴连线夹角角：远端骨折线与髂嵴连线夹角 发病机制：外旋暴力发病机制：外旋暴力 8 临床表现与诊断临床表现与诊断 髋部着地绊倒史，但髋部着地绊倒史，但有时仍可行走有时仍可行走 典型畸形：患肢短缩、典型畸形：患肢短缩、外旋，（老年女性多外旋，（老年女性多见）见）局部压痛，功能受限局部压痛，功能受限 大转子上移大转子上移 Bryant三角三角 Nelaton线线 9 治疗治疗 非手术疗法非手术疗法 无移位、外展、嵌插骨折、不能耐无移位、外展、嵌插骨折、不能耐受手术者受手术者 穿矫形鞋或皮牵引穿矫形鞋或皮牵引68周，周，3个月扶个月扶杖，杖，6个月行走个月行走 利点：愈合较快，损伤小利点：愈合较快，损伤小 弊点：卧床并发症弊点：卧床并发症 10 手术治疗手术治疗 手术指征：手术指征：不稳定骨折不稳定骨折 65岁以上头下型骨折岁以上头下型骨折 年轻人的骨折（应该有较好复位）年轻人的骨折（应该有较好复位）不愈合、头坏死、合并骨关节炎者不愈合、头坏死、合并骨关节炎者 11 手术方法手术方法 不切开关节囊的手术不切开关节囊的手术 在在C型臂型臂X光机下，损伤小。光机下，损伤小。螺纹针，滑槽加压钢板螺纹针，滑槽加压钢板 12 切开关节囊的手术切开关节囊的手术 内固定：内固定：加压螺钉，螺纹针，加压螺钉，螺纹针，带血管蒂的植骨带血管蒂的植骨 人工关节置换术人工关节置换术 术后处理术后处理 静卧静卧23周，然后床上周，然后床上活动，活动，6周扶双拐不负重周扶双拐不负重行走行走 人工关节置换术后人工关节置换术后1周下周下地活动地活动 13 第三节第三节 股骨干骨折股骨干骨折 解剖概要解剖概要 人体最长、最粗的管状骨，人体最长、最粗的管状骨，密度大，密度大，愈合需要时间长，愈合需要时间长，血管位于后侧血管位于后侧 病因与分类病因与分类 直接暴力直接暴力 间接暴力间接暴力 上中下上中下13骨折骨折 14 临床表现和诊断临床表现和诊断 大腿的外形短缩、畸形、异常扭曲大腿的外形短缩、畸形、异常扭曲 剧烈疼痛，髋、膝不能活动。剧烈疼痛，髋、膝不能活动。下下13骨折注意血管损伤，骨折注意血管损伤，多处骨折失血性休克多处骨折失血性休克 治疗治疗 非手术治疗非手术治疗 适应于比较稳定的骨折，软组织条件差的适应于比较稳定的骨折，软组织条件差的骨折骨折 用骨牵引加小夹板固定用骨牵引加小夹板固定 15 成人骨牵引成人骨牵引 儿童垂直悬吊牵引儿童垂直悬吊牵引（3岁以内岁以内）伤肢绑缚于胸腹部伤肢绑缚于胸腹部（新生儿新生儿）牵引时间牵引时间810周周 16 手术治疗手术治疗 加压钢板：坚强加压钢板：坚强的内固定，早期的内固定，早期活动活动 带锁髓内钉：损带锁髓内钉：损伤较小伤较小 17 第四节第四节 髌骨骨折髌骨骨折 解剖概要解剖概要 人体最大的籽骨人体最大的籽骨 股四头肌伸膝作用的股四头肌伸膝作用的主要支点主要支点 病因与分类病因与分类 肌肉拉力横骨折肌肉拉力横骨折 直接暴力粉碎性骨折直接暴力粉碎性骨折 18 临床表现和诊断临床表现和诊断 横骨折有明显的横形凹陷，两骨块可横骨折有明显的横形凹陷，两骨块可上下推动上下推动 局部压痛、肿胀、血肿、皮下瘀血，局部压痛、肿胀、血肿、皮下瘀血，膝不能完全伸直膝不能完全伸直 19 治疗治疗 无移位骨折：膝伸直位，无移位骨折：膝伸直位，抽血肿，加压包扎，抽血肿，加压包扎，46周周 横骨折：移位超过横骨折：移位超过0.5cm，手术（张力带手术（张力带钢丝、钢丝）钢丝、钢丝）粉碎骨折：移位不重、粉碎骨折：移位不重、关节面基本完整，环扎关节面基本完整，环扎术（荷包），术（荷包），严重移位年龄大者髌骨严重移位年龄大者髌骨切除切除 20 第五节第五节 膝关节韧带损伤膝关节韧带损伤 解剖概要解剖概要 两侧的稳定结构两侧的稳定结构 内侧副韧带（股骨内上髁内侧副韧带（股骨内上髁胫骨内髁）胫骨内髁）外侧副韧带（股骨外上髁外侧副韧带（股骨外上髁腓骨小头）腓骨小头）前后的稳定结构前后的稳定结构 前交叉韧带（股骨髁间凹外侧前交叉韧带（股骨髁间凹外侧胫骨髁胫骨髁间嵴前）间嵴前）后交叉韧带（股骨髁间凹内侧后交叉韧带（股骨髁间凹内侧胫骨髁胫骨髁间嵴后）间嵴后）21 损伤机制及病理损伤机制及病理 内侧副韧带损伤：膝外翻暴力内侧副韧带损伤：膝外翻暴力 外侧副韧带损伤：膝内翻暴力外侧副韧带损伤：膝内翻暴力 前交叉韧带损伤：运动员常见，伸膝前交叉韧带损伤：运动员常见，伸膝内翻、屈膝外翻、胫骨上端向前受力内翻、屈膝外翻、胫骨上端向前受力 后交叉韧带损伤：较少见，胫骨上端后交叉韧带损伤：较少见，胫骨上端向后受力向后受力 22 临床表现临床表现 外伤史，伤时有响声，疼痛影响活动外伤史，伤时有响声，疼痛影响活动 局部肿胀，压痛，积血，膝关节强迫局部肿胀，压痛，积血，膝关节强迫体位体位 侧副韧带断裂处压痛，或可摸到蜷缩侧副韧带断裂处压痛，或可摸到蜷缩的韧带断端的韧带断端 23 主要查体主要查体 侧方应力试验侧方应力试验 检查侧副韧带损检查侧副韧带损伤，伸膝及屈膝伤，伸膝及屈膝两种体位检查两种体位检查 24 抽屉试验：屈膝抽屉试验：屈膝90牵拉小腿牵拉小腿 前抽屉试验阳性前抽屉试验阳性前交叉韧带损前交叉韧带损伤伤 后抽屉试验阳性后抽屉试验阳性后交叉韧带损后交叉韧带损伤伤 轴移试验：侧卧，屈轴移试验：侧卧，屈膝膝90，外翻应力，外翻应力 25 主要辅助检查主要辅助检查 应力位平片：大于应力位平片：大于4mm有意义有意义 关节镜检查是一项重要措施关节镜检查是一项重要措施 MRI无损性检查无损性检查 26 治疗治疗 内侧副韧带损伤：内侧副韧带损伤：扭伤或部分断裂无须手术，外固定扭伤或部分断裂无须手术，外固定46周周 完全断裂手术完全断裂手术 外侧副韧带损伤外侧副韧带损伤：手术手术 前交叉韧带损伤前交叉韧带损伤：手术手术 部分断裂者缝合部分断裂者缝合 完全断裂者缝合加髌韧带移植完全断裂者缝合加髌韧带移植 后交叉韧带损伤后交叉韧带损伤 手术与否有争论手术与否有争论 27 第六节第六节 膝关节半月板损伤膝关节半月板损伤 解剖概要解剖概要 股骨与胫骨关节间隙股骨与胫骨关节间隙内有两个半月板，中内有两个半月板，中部无血液供应部无血液供应 内侧“内侧“C”形，中部形，中部与内侧副韧带相连活与内侧副韧带相连活动受限动受限 外侧“外侧“O”形，活动形，活动度大，常为盘状，中度大，常为盘状，中国人损伤多见国人损伤多见 28 半月板功能半月板功能 保持膝关节的稳定性保持膝关节的稳定性 有弹性，缓解振荡有弹性，缓解振荡 协同膝关节运动协同膝关节运动 29 发病机制与病理：发病机制与病理：研磨力量是产生半月板破裂的主要原研磨力量是产生半月板破裂的主要原因。因。四个因素：四个因素：（踢球动作）（踢球动作）半屈半屈 内收外展内收外展 挤压挤压 旋转旋转 30 临床表现临床表现 大多有膝关节扭伤史大多有膝关节扭伤史 膝关节剧痛、肿胀、不敢活动膝关节剧痛、肿胀、不敢活动 急性期过后关节不稳，关节交锁急性期过后关节不稳，关节交锁 膝关节间隙压痛是重要体征膝关节间隙压痛是重要体征 31 检查半月板损伤的几检查半月板损伤的几个特殊试验个特殊试验 膝关节过伸试验膝关节过伸试验 过屈试验过屈试验 研磨试验研磨试验 蹲走试验蹲走试验 回旋挤压试验回旋挤压试验（McMurray-Fouche）没有一个试验可单独没有一个试验可单独诊断半月板损伤诊断半月板损伤 32 关节镜检查关节镜检查 MRI：无损性，但准确性不如关节镜无损性，但准确性不如关节镜 治疗治疗 急性期：抽血肿、外敷药、石膏固定急性期：抽血肿、外敷药、石膏固定 确诊后：手术治疗，不主张完全切除确诊后：手术治疗，不主张完全切除 关节镜下手术，修补、成形、切除关节镜下手术，修补、成形、切除 33 第七节第七节 胫骨平台骨折胫骨平台骨折 解剖概要解剖概要 胫骨上端两个微凹面称平台胫骨上端两个微凹面称平台 主要是松质骨，易塌陷主要是松质骨，易塌陷 病因与分类病因与分类 暴力撞击，六种类型（略）暴力撞击，六种类型（略）34 治疗治疗 目的：目的：恢复关节面的完整性，保持关节活动度恢复关节面的完整性，保持关节活动度 单纯劈裂骨折：单纯劈裂骨折：无明显移位者，石膏托固定复位无明显移位者，石膏托固定复位 移位明显者，切开复位内固定移位明显者，切开复位内固定 凹陷骨折：凹陷骨折：1cm手法复位石膏外固定手法复位石膏外固定 1cm撬骨内固定撬骨内固定 35 第八节第八节 胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折 解剖概要解剖概要 胫骨是主要承重骨，胫骨上段三棱形，下段胫骨是主要承重骨，胫骨上段三棱形，下段四方形，交界处易骨折四方形，交界处易骨折 前内侧位于皮下易形成开放性骨折，膝踝两前内侧位于皮下易形成开放性骨折，膝踝两关节是平行的关节是平行的 上上13易损伤蝈动脉易损伤蝈动脉 中中13骨折易形成骨筋膜室综合症骨折易形成骨筋膜室综合症 下下13骨折易发生骨折的不愈合骨折易发生骨折的不愈合 腓骨上端骨折易损伤腓总神经腓骨上端骨折易损伤腓总神经 36 病因与分类病因与分类 直接暴力：两骨折在同一水平（横、粉碎）直接暴力：两骨折在同一水平（横、粉碎）间接暴力：腓骨骨折面高于胫骨骨折面（长间接暴力：腓骨骨折面高于胫骨骨折面（长斜、螺旋）斜、螺旋）37 临床表现和诊断临床表现和诊断 畸形显著（成角、重叠），局部疼痛、畸形显著（成角、重叠），局部疼痛、肿胀肿胀 腓总神经损伤腓总神经损伤 骨筋膜室综合症骨筋膜室综合症 38 治疗治疗 主要目的是主要目的是 恢复小腿的长度恢复小腿的长度 恢复胫骨上下关节面的平行关系对线恢复胫骨上下关节面的平行关系对线 矫正成角和旋转畸形矫正成角和旋转畸形 稳定骨折（横、短斜）稳定骨折（横、短斜）手法复位，小夹板或石膏固定手法复位，小夹板或石膏固定 不稳定骨折（长斜、螺旋）：不稳定骨折（长斜、螺旋）：骨牵引小