2023年县农村合作医疗实施管理办法.docx

县农村合作医疗实施管理方法 XX县新型农村合作医疗实施管理方法（试行） 第一章总那么 第一条为标准全县新型农村合作医疗工作，保证新型农村合作医疗顺利开展，根据中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定、国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步作好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知和XX省关于进一步加强新型农村合作医疗制度管理的原那么指导意见精神，制定本方法。 第二条新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民以家庭为单位参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度，参加农村合作医疗的农户履行相应的缴费义务。 第三条建立新型农村合作医疗制度的原那么是： 1、与县域经济社会开展水平和农民承受能力相适应的原那么。 2、政府引导支持、农民自愿参加的原那么。 3、农村合作医疗基金实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合及以县为单位统筹的原那么。 4、解决农民群众根本医疗效劳，重点防止因病致贫、因病返贫的原那么。 5、农村合作医疗基金实行大病统筹基金与家庭医疗账户相结合的管理原那么。 6、以收定支、收支平衡、适度保障的原那么。 第二章参加对象及其权利和义务 第四条除参加城镇职工根本医疗保险的居民外，凡户口在本县内的常住农业人口均可自愿参加农村合作医疗。 第五条参加农村合作医疗者享有以下权利： 1、享受规定的医药费用优惠和补偿。 2、享受规定的医疗卫生保健效劳。 3、监督农村合作医疗基金的管理和使用。 4、对新型农村合作医疗制度提出建议和意见。 5、检举投拆定点医疗机构提供的医疗效劳质量及干扰破坏新型农村合作医疗人和事。 第六条参加农村合作医疗者必须履行以下义务： 1、以家庭为单位按时按要求足额缴纳农村合作医疗个人承担的资金。 2、遵守农村合作医疗的有关规章制度。 3、积极配合医疗卫生单位做好医疗预防保健工作。 4、监督合作医疗管理机构、经办机构和定点医疗机构及其工作人员的工作。 第三章管理机构及职责 第七条成立以县政府主要领导任主任，县委、政府分管领导任副主任，县委办、政府办、卫生、财政、民政、方案、计生、扶贫、广电、药品监督等部门负责人为成员的县农村合作医疗管理委员会，办公室设在卫生局，卫生局局长兼任办公室主任。其职责是： 1、组织、领导、实施、监管、考核全县农村合作医疗工作；、长期规划、年度方案的制定和组织实施。 2、制定和组织实施农村合作医疗方案、开展规划、年度方案和各项管理制度； 3、管理农村合作医疗基金，审查年度农村合作医疗基金预、决算情况。 4、监督检查相关部门和乡镇农村合作医疗政策、制度的执行情况并实施奖惩。 5、筹集、使用、管理农村合作医疗基金，催促实施医疗效劳质量监督工作。 县农村合作医疗管理委员会各成员单位职责及奖惩方法另文下发。 第八条设立XX县区新型农村合作医疗管理办公室（同时挂"XX县区农村合作医疗经办中心"的牌子），作为县农村合作医疗管理委员会的常设机构，事业单位性质，经费全额预算，正科级建制，编制9人，隶属县卫生局管理。其职责是： 1、执行合作医疗管理委员会的决议、决定，收集、报告、解决农村合作医疗运行中的问题； 2、经办农村合作医疗的各项业务工作。 3、负责全县农村合作医疗大病统筹基金的管理和使用。 4、编制农村合作医疗基金的预、决算方案。 5、检查、审核定点医疗机构的收费情况和效劳质量。 6、协调相应的配套效劳，收集、分析、反响合作医疗信息和统计资料。 第九条各乡镇和行政村分别设立乡镇农村合作医疗领导小组和村级合作医疗工作小组并下设办公室，乡镇确定1名专职工作人员具体办公，业务上直属县新型农村合作医疗管理办公室管理。 办公室职责： 1、组织、宣传、协调农村合作医疗工作。 2、收缴、上解农民交纳的农村合作医疗基金。 3、监督本辖区医疗机构合作医疗制度执行情况和农民报销资金落实情况。 医疗卫生机构职责是： 1、开展农村合作医疗政策的咨询、宣传工作。 2、承担辖区农村合作医疗的业务工作。 3、统计、反响及报告农村合作医疗工作信息； 第十条成立由县卫生局、县级医疗机构临床学术权威组成的县农村合作医疗技术委员会。其主要职责是： 1、制定农村合作医疗各种医疗方案及标准。 2、检查与评审全县各住院定点医疗机构医疗质量。 3、调解与仲裁全县内定点医疗机构与参合患者，各定点医疗机构与县农村合作医疗经办中心及参合农民与县农村合作医疗经办中心与医疗相关的纠纷。 第四章农村合作医疗基金的筹集与管理 第十一条农村合作医疗基金由县财政部门和各乡镇政府共同负责筹集。县财政负责筹集政府为参加农村合作医疗的农民每人每年资助40元，乡镇政府负责筹集农民每人每年2023元的合作医疗基金。筹资经办工作程序另行制定。 第十二条农民自行交纳局部以户为单位每年筹缴一次，并与所在地乡镇人民政府签订"参加农村合作医疗协议"，当年11月底前必须交清次年全部基金。全县统一标准，每人每年暂定2023元。 第十三条"五保户"、特困户、残疾人等确无能力缴纳个人费用的，由乡镇人民政府、村委会出具证明，由县民政部门解决（具体方法由民政部门制定）。 鼓励社会团体和个人资助合作医疗。 第十四条对农村方案生育户（独孩领证户、双女结扎户）实行计生优惠补助，其子女及父母每人每年只缴纳个人账户基金5元，大病统筹基金5元由计生部门予以补助。（具体方法由计生局制定） 第十五条农村合作医疗基金实行大病统筹基金与农民家庭医疗账户相结合的方法管理，中、省、市、县政府的补助资金全部划归大病统筹基金；农民个人缴费局部，按6：4比例划分大病统筹基金和家庭账户基金。 第十六条农村合作医疗大病统筹基金以县为单位，由县财政局监督管理，设立财政专户和收入账户。县农村合作医疗经办中心集中统一管理，设立支出账户和经费账户，并按照基金的使用进度情况，将基金拨付到全县各住院定点医疗机构并兑现到农民手中。 第十七条农村合作医疗基金按规定提取风险基金，分二至三年提取，到达基金的2023%后不再提取。使用时，执行省级有关规定，用于弥补合疗基金非正常超支的基金周转困难，用后次年补足。 第十八条合作医疗大病统筹基金年度沉淀不超过5%，（更多精彩文章来自“秘书不求人〞）超过局部实行"二次分配"，其余局部结转至下年度使用。 第五章农村合作医疗基金的使用 第十九条农村合作医疗大病统筹基金使用范围： 1、住院医药费用的补助。参加农村合作医疗的对象在住院定点医疗机构就诊住院，符合规定药品费、一般检查费、化验费、影像检查费、手术费、材料费、普通床位费、综合处置费等；因急诊在外地就诊住院的医药费；批准转院的医疗费和批准特殊检查、治疗费。以上三类费用按规定的标准和比例补助。 2、对符合方案生育政策住院分娩费用按标准补助。 3、对一些慢性病和一些特殊治疗花费较大的门诊治疗患者或住院病情缓解后门诊治疗者，其住院费用按本方案第十九条核报，具体病种和补助标准另文下发。 4、对一些特殊住院病种，花费较大，总补助比例较低的患者，视年度基金节余情况实施二次补助。 第二十条农民家庭医疗账户基金，可以结转，可以继承，用完为止，主要用于因病住院自付局部医药费用支出。 第二十一条农民患病住院医药费补助的形式和方法： 1、主要实行单病种定额付费，力争单病种定额付费病种达60%以上。具体标准另行下发。 2、难以确定单病种的为非单病种，根据花费金额分段按比例补助，并设定报销起付线标准：乡镇卫生院20230元，县中医院、妇幼保健院200元，县医院300元，市级医疗机构202300元，省级及其以上医疗机构2022元，慢性病患者500元，五保户、特困户、残疾人及7岁以下儿童为50元，因病情需要确需转院者的起付线为上级医疗机构起付线标准减去转诊医疗机构起付线局部，外出务工人员因急性病在县外住院者，起付线标准按照县以上起付线标准执行。具体分段报销，补助标准为： （1）2022元以下乡镇医院报销65%，县中医院、妇幼保健院报销60%，县医院报销55%，县级以上医院报销25%;2022-5000元乡镇医院报销70%，县中医院、妇幼保健院报销65%，县医院报销60%，县级以上医院报销30%；5000－2023000元乡镇医院报销75%，县医院、县中医院、妇幼保健院报销70%，县级以上医院报销45%。确诊的慢性病住院补助按同级医疗机构对待，其门诊费用根据年度基金节余情况，由患者申请和定点医疗机构审核申报，年终凭标据限额补助（具体方法另行制定）。外出务工人员报销比例在本县同级别医疗机构标准的根底上下降20%。 （2）特殊材料、安装人工器官、器官移植和ct、彩超、磁共振、bct、tc等特殊检查费的报销标准：进口材料个人先自付50%，国产材料和特殊检查个人先付40%，然后按照方法第二十一条第2款第1项分段按比例核报。 （3）在县外及县级以上医疗机构住院，出院后持相关证件到县合作医疗管理办公室审批报销。 第二十二条符合规定的费用按如下标准计算： （1）平诊患者；平均日总费用在乡镇卫生院不得超过20230元，在县中医院、妇幼保健院不超过120元，县医院不超过150元，县级以上医院不超过300元，出院带药不得超过7日量，每日不超过25元。 （2）需抢救的重、危、急症患者三日内，平均日住院总费用乡镇卫生院不超过200元，在中心卫生院不超过300元，在县中医院、妇幼保健院不超过400元，在县医院不超过500元，县级以上医院不超过202300元。 （3）非急诊患者日均费用规定。手术患者3日内按同级别急诊标准对待；住院20天内按原日均费用限额不变；住院21－30天按原日均费用的70%计算；住院在31－60天按原日均费用的50%计算，最长不得超过60天。 如果住院总费用未超过以上计算费用者，符合规定费用按实际发生费用计算。 因病情需要的自费药品实行科主任和患者双签名制，自费药品的金额不能超过药品总金额的2023%。 第二十三条每人每年补助的最高限额为1.5万元。 第六章农村合作医疗住院的管理 第二十四条参加农村合作医疗的农民患病后，原那么上选择县境内就近定点乡镇或县级医院就诊治疗，凡在县境内住院的，经住院定点医疗机构审察后，需在23日内由经治医疗机构 报告经办中心备案。因病情需要，确需转县外就医住院的，需到县农村合作医疗经办机构办理审批手续，如病情紧急，可先转诊，然后到县合作医疗管理办公室补办相关手续。一个工作日办结。 第二十五条参加农村合作医疗的农民在县境外患急性病后，可就近在当地乡镇及以上具备住院条件的医疗机构住院治疗，并在三日内 报告县经办中心，病情缓解后或患慢性病者，原那么上返回本县就治。 第二十六条实行住院定点医疗机构制度，定点医疗机构原那么为乡镇及以上非营利性医疗机构，鼓励有条件的营利性医疗机构和团体医疗机构参与定点竞争。住院定点医疗机构管理细那么另行制订。 第七章按比例补助住院用药、检查的管理