下肢深静脉血栓形成的诊治--刘凯.ppt

南京军区南京总医院 普通外科37病区 刘凯 下肢深静脉血栓（DVT）是一种常见病，有较高的发病率及死亡率，据统计，其死亡率约10%。传统的治疗方法效果差，风险大，治疗不彻底。近年来随着静脉造影术、超声、CT血管成像、核磁共振等辅助检查的发展及介入治疗、经导管溶栓血管内支架植入、血管成形等治疗手段的引进，下肢深静脉血栓的诊治取得了巨大的进展。DVT的病因及危险因素 DVT的分型及临床表现 DVT的诊断 DVT的治疗及预防（1）血流滞缓 （2）血管壁损伤或异物置入 （3）血液高凝状态 Kakkar发现血流滞缓是造成血栓形成的重要因素。静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚。细胞破坏后释放血清素和组胺，凝血酶、血清素和组胺等物质均可诱发血栓的形成。因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起DVT。生理条件下，静脉内皮细胞层含有大量的肝素、蛋白质C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物质。静脉内皮中存在的核苷酸外酶，能通过降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。血管壁损伤后上述抗凝物质受损，且激活内源性及外源性凝血途径，导致血栓形成。组织和细胞的损伤见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等。药物所致见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体。疾病所致见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等。根据发病部位的不同可分为以下三种类型：周围型、中央型、混合型 周围型：也称小腿肌肉静脉丛血栓形成，血栓局限于小腿深静脉丛，血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻。经治疗多数可消融或机化，也可自溶。少数未治疗或治疗不当，可向大腿扩展而成为混合型。小栓子脱落可引起轻度肺动脉栓塞，临床上常 被忽视。临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓形成时间一致。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛(Homan征阳性)及腓肠肌压疼(Neuhof征阳性)。中央型：也称髂股静脉血栓形成。血栓局限于髂股静脉，左侧多见。表现为臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺动脉栓塞，威胁病人生命。混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成。血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿始被发现。表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。出现临床表现与血栓形成的时间不一致。可以由周围型扩展而来，也可以由中央型向下扩展所致，其临床表现不易与中央型鉴别。根据血栓闭塞的范围及再通情况可分为以下两型：全股型 局段型 全股型：病变累及整个下肢深静脉主干，根据再通情况不同可分为如下几型：型：深静脉主干完全闭塞 型：深静脉主干部分再通 型：深静脉主干完全再通 下肢深静脉主干完全闭塞下肢深静脉主干完全闭塞 经腘静脉插管造影见左髂股经腘静脉插管造影见左髂股静脉腔内充满血栓，侧支建静脉腔内充满血栓，侧支建立，溶栓后充盈缺损大部消立，溶栓后充盈缺损大部消失失 局段型：病变只局限于部分静脉主干，如髂静脉、髂-股静脉、股静脉、股-腘静脉、腘静脉、腓肠肌静脉丛等。DVT 病人相当一部分并无症状，当血栓导致血管壁及其周围组织炎症反应，以及血栓堵塞静脉腔，造成静脉血液回流障碍后，可有不同的临床表现，急性期主要表现为：疼痛、下肢肿胀、代偿性浅静脉曲张、全身反应。疼痛：疼痛为最早出现的症状，多出现在小腿腓肠肌，大腿或腹股沟等部位。大多数病人自觉疼痛呈痉挛或紧张感，活动后加剧。卧床休息或抬高患肢可减轻。一般情况下疼痛出现后逐渐加重，并持续数天。肿胀：下肢肿胀为最主要的表现，除少数因下腔静脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外，绝大多数为单侧下肢肿胀。严重者，患肢皮肤颜色呈青紫，称“股青肿”。当合并感染时，刺激动脉持续痉挛，可见全肢体的肿胀、皮肤苍白及皮下网状的小静脉扩张，称为“疼痛性股白肿”。肿胀的发展程度，须依据每天用卷带尺精确的测量，并与健侧下肢对照粗细才可靠，单纯依靠肉眼观察是不可靠的。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值。左、右侧膝关节上、下15cm。浅静脉曲张：浅静脉曲张是浅静脉血栓形成后的激发代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，特别是髂-股静脉段，腹股沟的浅静脉曲张。右下肢深静脉血栓致浅静脉曲张 全身反应：静脉血栓形成后均会引起程度不同的全身反应，体温升高，心率增快，白细胞计数增高等。体温一般不超过38.0，有些起病急促，疼痛剧烈，数小时内整个患肢出现肿胀，体温降低，发绀，足背动脉波动减弱或消失。肿胀肢体可导致有效循环血量的丢失，严重时可导致休克的发生。根据患肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张的临床表现DVT的诊断一般不难，对临床可疑病例则需进一步通过一些特殊检查来明确诊断。常用的检查手段有以下三种：多普勒超声检查 125纤维蛋白原摄入检查 静脉造影 多普勒超声：能准确判断主干静脉内是否有血栓，是一种简便有效无创的检查方法，对血栓的检测有较高的敏感性和特异性，可在一定程度上代替静脉造影检查。125纤维蛋白原摄入检查：包含放射性核素125的人体纤维蛋白原被血栓组织摄入后，每克血栓中的含量要比血液高5倍以上，通过对其进行扫描从而形成放射显影，以此判断有无血栓形成。静脉造影：是诊断深静脉血栓的金标准，可使静脉直接显影，准确的判断有无血栓及血栓的位置、范围和侧枝循环的情况。其X线表现主要有以下三种类型：闭塞或中断 充盈缺损 再通 溶栓治疗 介入放射治疗 手术 溶栓治疗：包括抗凝、溶栓、祛聚三部分。一般处理：卧床休息，抬高患肢，患肢制动，穿弹力袜或打弹力绷带。抗凝：通过抑制体内凝血过程中的部分环节制止血栓形成和蔓延，但对已经形成的血栓没有作用。常用药物为低分子肝素和双香豆素类。一般先用低分子肝素，后改用双香豆素类。双香豆素类多选用华法林，成人剂量第1日5mg，第2日3.75mg，维持剂量为2.5mg，以凝血酶原时间保持在18-22s之间，国际标准化比值(INR)应控制在2.03.0为准。抗凝疗法维持1-2年，高凝者终生服用。溶栓：通过激活纤溶酶原达到溶栓的目的。临床上常用的药物主要有链激酶和尿激酶。尿激酶应用较广泛，通常20万单位溶解于0.9%氯化钠60ml中静脉泵入，1次/12h，疗程7-10天。发病1周内，溶栓治疗效果确切，病程超过1个月后疗效明显下降。祛聚疗法：是溶栓和抗凝的辅助治疗，可静脉滴注低分子量右旋糖酐250-500ml，1日1次，此外还可口服氯吡格雷、肠溶阿司匹林等。通过介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血管内溶栓治疗 1991年Okarent报道第1例左髂股静脉血栓行静脉内插管溶栓取得成功。1994年Semba报道27条肢体经颈内静脉插管溶栓，有效率达92%。1997年Bjarnason报道77例87条患肢经对侧股静脉插管溶栓，取得了79%的技术成功率。Semba指出，导管内溶栓配合血管内支架是目前治疗急慢性髂股静脉血栓性疾病的新趋势。入路：根据下肢深静脉血栓的部位、长度及病程长短的不同介入治疗可选择以下入路：同侧腘静脉 对侧股静脉 右侧颈内静脉 对局限性股静脉中上段畸形血栓经腘静脉穿刺插管到血栓处介入溶栓。对全下肢深静脉血栓，经健侧股静脉逆行插管到血栓处介入溶栓。经导管溶栓治疗：溶栓药物选用尿激酶或链激酶，经静脉留置导管通过微量缓慢注入40-60万单位/日，持续7-10天。抗凝剂应用低分子量肝素，4100单位泵入，1日2次，持续7-10天。下腔静脉滤网的置入：为防止溶栓过程中血栓脱落导致肺栓塞的发生，在行经导管溶栓治疗前应先行下腔静脉滤网置入。下腔静脉滤网置入的入路及注意事项：滤网置入前应考虑合适的置入途径，置入部位，率滤网类型及规格。单侧下肢深静脉选择健侧股静脉入路 双侧股静脉均受累，选择右侧颈静脉入路。下腔静脉滤网置入前可先行下腔静脉造影。滤网应放置在肾静脉开口以下，下腔静脉有血栓时，滤网应放置在血栓的上方。经股入路经股入路 经颈入路经颈入路 经颈回收经颈回收 LPVTF GTF SNF 适应症：严重髂-股静脉血栓经溶栓治疗无效，特别是合并股青肿，可能出现患肢坏疽者。注意事项：手术应控制在10日内，可用fogarty导管经股总静脉向近侧取尽血栓，然后自足部开始向股总静脉切开处按摩以排尽血栓，恢复血管通畅并尽可能保持正常的瓣膜功能。取栓后术中行静脉造影以明确静脉通畅情况。对长期卧床或有高凝状态的患者小剂量服用抗凝剂。大手术病人术后皮下注射低分子量肝素。机械物理方法：(1)间歇性腿部充气压迫法(2)阶梯压差性弹力袜 各种手术是导致下肢深静脉血栓形成的主要原因，术后鼓励患者抬高下肢和早期下床活动，是预防下肢深静脉血栓形成的可靠措施。手术时应彻底止血，术后常规使用止血药物以预防术后出血的错误观念，可能促使血栓形成。1.心理护理：讲解疾病的相关知识，消除病人的恐惧与焦虑情绪。2.体位及行为护理：（1）体位：急性发病后10-14天内绝对卧床休息，包括在床上大小便。抬高患肢高于心脏水平20-30厘米,膝关节微屈,下垫宽大软垫，并注意患肢的保暖。（2）急性期间不得剧烈活动或按摩患肢，以免造成血栓脱落,如果脱落进入肺动脉可引起肺栓塞，大块肺栓塞可以致死。3.病情观察：（1）肺动脉栓塞：肺动脉栓塞是DVT最严重的并发症，发生率为20%-40%，约11%在出现症状的1小时内死亡。病人如果出现胸痛、心悸、呼吸困难及咳血等症状，立即给予平卧，避免作咳嗽及翻身活动。报告医生，并给以心电监护，高浓度氧气吸入，密切观察生命体征及血氧饱和度的变化，积极配合治疗。（2）测量肢体周径：每日定时定位测量肿胀肢体周径，观察疗效；并严密观察肢体有无股青肿、股白肿出现，一旦发生，立即报告医生并行术前准备。4.药物护理 治疗期间，观察病人有无牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜及血尿、便血等情况，每周定时监测凝血功能，输液完毕，穿刺点按压5-10分钟。药物治疗包括以下三种;（1）抗凝疗法：一般用低分子肝素钠、低分子肝素钙，最后使用香豆素衍生物，如华法林。（2）溶栓疗法：常用药物为尿激酶、重组链激酶。（3）祛聚疗法：药物有低分子右旋糖酐、丹参等。能扩充血容量、稀释血液、降低粘稠度，又能防止血小板聚集，常作为辅助疗法。5.饮食护理 给予低盐低脂、粗纤维素、富含维生素高蛋白食物。多饮水、多食维生素较高的蔬菜、瓜果，保持大便通畅,防止腹内压增高，影响下肢静脉血液回流。6.皮肤护理 由于患肢血流缓慢、循环差，受压后易引起组织的缺血缺氧，发生压疮。可用软枕垫于患肢下，以防长期受压，保持床单平整、干燥、无污染。1.按硬膜外麻醉或局麻术后护理常规。2.体位：患肢高于心脏水平20-30厘米，膝关节微屈，行足背伸屈运动。3.病情观察 监测生命特征变化，观察切口敷料有无出血，观察患肢远端皮肤的温度、色泽、感觉和脉搏强度以判断术后血管通畅程度。4.康复护理 行间歇加压仪治疗，目的是促进静脉回流，防止新的深静脉血栓形成。5.并发症的观察及护理（1）出血：由于术中或术后使用抗凝剂或溶栓剂，导致机体处于低凝状态易引起出血：脑出血、消化系统出血、泌尿系统出血、呼吸系统出血等。（2）血栓再形成：加强抗凝措施，抗凝治疗应不少于6个月；做好患肢护理，穿弹力袜,使用3个月以上；加强功能锻炼，卧床期间，病人可慢节奏的用力行足背伸屈运动，每日数十次，每次3-5分钟，有效地发挥小腿肌肉泵的作用，有利于下肢静脉血回流。谢谢