2023年明城镇卫生院医保相关制度.doc

明城镇卫生院医保相关制度 医保办 二〇一二年一月 明城镇卫生院医保相关制度目录 1、明城镇卫生院医保领导小组工作职责 2、明城镇卫生院医保办工作职责 3、明城镇卫生院临床科室医保业务管理小组工作职责 4、明城镇卫生院医保管理财务科工作职责 5、明城镇卫生院医保管理信息科工作职责 6、明城镇卫生院医保管理药械科工作职责 7、明城镇卫生院医保管理病案室工作职责 8、关于成立临床科室医保业务管理小组的通知 9、明城镇卫生院医院医保管理制度 10、明城镇卫生院医保卫生材料审批管理制度 11、明城镇卫生院财务管理制度 12、明城镇卫生院医保投诉处理制度 13、明城镇卫生院便民、惠民措施 14、明城镇卫生院病历评审制度 15、明城镇卫生院社会保险责任医师管理规定 一、明城镇卫生院医保领导小组工作职责 1、全面负责全院医保管理工作；贯彻执行国家有关政策法规；代表医疗机构签医疗保险效劳协议；负责院内医保重大事项的决策。 2、负责制定全院性的医保管理方案，指导、协调各科室做好医保管理工作，审查及催促各科室完成医保工作的各项指标、方案、措施等。 3、督导医保办开展工作。 4、监督、检查各科室对医保政策的执行情况。 5、审核新制订和修订的医保管理规章制度。 6、对医院医保管理工作中出现的争议性问题进行分析、裁决。 7、参与研究、制定医院有关医保管理的策略及规划。 8、参与并完成省、市医保行政主管部门及经办机构安排的相关工作和组织的活动。 二、明城镇卫生院医保办工作职责 1、根据医保政策，制定医保管理规章制度，做好政策培训、宣传工作 2、制定临床科室医保考核指标，督导、监控各科室及医务人员落实执行。 3、制定医保相关工作人员的岗位职责。 4、负责协调院内相关部门执行社会医疗保险相关工作。 5、牵头组织“三个目录〞的匹配、维护等工作。 6、对医保病人诊疗过程实时监控，对医疗费用进行合理调控，及时纠正各类违规行为。 7、保持与各级医保管理部门及经办机构的联系与沟通，积极配合上级医保行政管理部门及经办机构的监督检查工作。 三、明城镇卫生院临床科室医保业务管理小组工作职责 1、协助医保开展医保政策的宣传工作。 2、临床科室设置医保专办人员1名，保持与医保办的联系与沟通，积极配合医保办的监督检查工作。 3、负责参保病人的全面管理和费用监控工作。 4、协助开展医保病人的就医解释工作，如就医流程、收费标准、“三大目录〞查询等。 5、密切注意医保病人就医报销情况，核实参保人身份，发现参保人骗保行为的，及时上报医保办。 6、协助医保办开展其他医保工作 四、明城镇卫生院医保管理财务科工作职责 1、指定周佩国负责医保财务管理工作。 2、负责医保政策宣讲、解释及咨询工作。 3、负责做好医保收费记账和结算工作。 4、负责申报医保月度结算、年终清算、核对医保费用拨付并将有关情况向医保办反响，每月10日前上交报表至医保管理中收。 5、负责医保pos机的管理。 五、明城镇卫生院医保管理信息科工作职责 1、指定周佩国负责医保信息管理工作。 2、按市医保经办机构相关要求配置相应的计算机软、硬件设备。 3、按市医保以办机构的具体要求完成通信链路的联通，协助完成系统升级等工作。 4、定期检查和维护医保信息系统运行情况，及时解决解故障，确保系统正常动行。 5、负责医保信息系统运行操作记录，定期对数据进行备份。 6、负责内部有关人员的系统操作技能培训。 7、参与制订信息系统应急方案，实施应急处理。 8、协助市医保经办机构进行信息系统测试工作。 9、协助相关部门进行“三大目录〞维护技术工作。 10、负责为相关部门提供医保信息统计数据。 11、负责医保效劳设施目录、诊疗工程目录的匹配和维护。 六、明城镇卫生院医保管理药械科工作职责 1、指定金燕玲负责医保药械管理工作。 2、负责药品目录匹配、维护。 3、负责按相关规定配备医保药品。 4、负责医保处方管理、点评。 5、负责医保外配处方的审核和确认。 七、明城镇卫生院医保管理病案室工作职责 1、负责医保有关档案资料的管理工作。 2、负责向医保管理部门提供相关病案资料及统计数据。 3、负责医保病人临床诊断的icd编码管理。 八、明城镇卫生院医保领导小组 组 长：周旭民副组长：闫广才 周佩国 组 员：陈 鑫 陈 奇 金燕玲 李志刚 李 立 下设办公室，办公室主任由周佩国兼任；医保窗口报销业务由陈鑫负责。 九、明城镇卫生院医院医保管理制度 为了做好广阔参保人员的医疗效劳，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度： 1、对医保患者要验证卡、证、人。 2、定期对在院患者进行查房，并有记录。 3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。 4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。 5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。 6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处分，并取消医保处方权。 7、严禁串换药品、串换诊疗工程、串换病种、乱收费、分解收费等行为。 8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。 9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原那么等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车〞药。 10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量，慢性疾病不得超过7天。 11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。 十、医保卫生材料审批管理制度 1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意〔已经批准的除外〕。 2、审批流程： 〔1〕由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表〞，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等工程需填写完整，科主任签署意见。 〔2〕财务科根据相关规定，审核并签署意见。〔3〕分管领导审批同意购置并签署意见。 3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。 4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。 十 一、明城镇卫生院财务管理制度 一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。 二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。 三、按自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。 四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。 五、负责医保中心交办的各项任务。 六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行平安。 七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。 八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结余情况的监督检查工作。 第二篇：医保工作各小组和医保相关制度关于成立医保工作各小组和医保相关制度的通 知 全院职工： 为了更好的保障参保人员的合法权益，加强根本医疗保险的管理工作，严格执行定点医疗机构效劳协议，标准医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立了医保各小组，并制定了相关的工作制度，现印发给大家，请严格贯彻执行。 附件1：医保工作领导小组成员及工作职责附件2：医保信息系统管理小组成员及工作职责附件3：医保管理工作制度附件4：医保管理细那么 附件5：履行医保协议具体措施附件6：参保患者知情同意制度附件7：处方、病历审核制度附件8：医保违规行为内部处理制度附件9：医保工作定期总结分析制度附件10：医保工作信息反响制度附件11：医保信息系统管理制度附件12：医保政策宣传及培训制度附件13：医保病人就诊流程 XX县区普合苗族乡卫生院 —1—附件1 医保工作管理小组成员及工作职责 为了更好的保障参保人员的合法权益，标准医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立医院医保工作小组，负责监督审查我院的医保相关事宜，成员名单如下： 组长：岑学堂〔副院长〕 副组长：班林〔医务科科长、信息系统管理员〕 李科〔临床科室主任〕成员：王晓娜〔挂号、收费人员〕 黄铃〔信息系统维护人员〕 下设医疗保险办公室，办公室在医务科，由岑学堂具体负责。工作职责： 1、在分管院长的领导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。 2、根据医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度，按新政策要求，随时调整相关规定。 3、认真核对参保人员信息，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院的，在三天内补办相关住院手续。 4、检查临床各科医保管理制度的执行情况；结合医院总量—2— 控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。 5、掌握和了解医保病人的入院、出院标准及出院带药情况，对医保病人的转诊、转院条件进行审核。 6、严格掌握意外伤害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理审批手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，24小时内上报医保中心。 7、做好和医保中心的费用核算。 8、热情效劳，周到细致，耐心向医保病人做好宣传解释。 9、遵守规章制度和劳动纪律，努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算方法、核算比例及不予补偿及自付工程的范围，熟悉实施方案和各项制度； 10、完成院领导交办的其他工作。 —3—附件2： 医保信息系统管理小组成员及工作职责 为确保医院医保信息系统的正常运行，保障医保工作的顺利开展，结合医院的工作实际，成立医院医保信息系统管理小组，负责信息系统的维护，成员名单如下： 组长：岑学堂成员：黄玲 下设办公室于医务科，由岑学堂具体负责。工作职责。 1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备