外阴阴道假丝酵母菌病(-VVC)-诊治规范.ppt

外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）规范化诊疗 中华医学会妇产科分会感染协作组，VVC诊治规范修订稿,2012 SOGC,Vulvovaginitis：screening for and management,2015 CDC,Sexually Transmitted Diseases Treatment Guideline,2015 IDSA,Clinical Practice Guideline for the management of Candidiasis,2016 VVCVVC定义定义 外阴阴道假丝酵母菌病(vulvovaginal candidiasis，VVC)：由假丝酵母菌感染引起的常见外阴阴道炎症。75%女性一生之中至少患过一次VVC，其中40-50%经历过一次复发。与滴虫性阴道炎（TV）和细菌性阴道炎（BV）成为女性常见的阴道特异性感染炎症。流行病学流行病学 中国：VVC发病率大约是23%，占妇科门诊的11.6%，RVVC发病率为0.58%欧洲和美国：VVC发病率在29%-49%之间，RVVC发病率约为9%1.吴文湘 廖秦平-阴道炎的诊治进展-中国实用妇科与产科杂志-2009年12月-第25卷第12期-949-951.2.刘朝晖-RVVC患者与VVC患者的流行病学研究-中国全科医学-2005-8(15):1234-1237.3.Foxman B,Muraglia R,Dietz J P,et al.Prevalence of recurrent vulvovaginal candidiasis in 5 European countries and the United States:results from an internet panel survey.J.Journal of Lower Genital Tract Disease,2013,17(3):340-345.4 病原体种类病原体种类 白色念球菌，约占80%-90%。光滑念球菌(C glabrata)热带念球菌(C tropicalis)近光滑念球菌(C parasilosis)克柔念球菌 高里念球菌等 白色念珠菌是VVC最常见致病真菌 一项前瞻性、多中心、随机、双盲研究，对309例可进行疗效评价的复杂性念珠菌性阴道炎的致病菌进行分析。结果显示：白色念珠菌分离率高达91.6%。Sobel J.D.et al.AmJ O bstet Gynecol.2001:185:263-69.近年来非白念珠菌呈上升趋势 吴绍熙,席丽艳,郭宁如,等.掌握动态 加强防控我国致病真菌变迁的启示J.皮肤性病诊疗学杂志,2010,17(1):5-5.VVC病因及发病机制病因及发病机制 人体正常菌群成员之一 大多数为内源性感染 正常人群带菌情况 -口腔：80%-肠道：50%-阴道：20%-30%-皮肤：2%-咽部：1-4%有症状的VVC是因为酵母细胞的过度繁殖且转化为菌丝相而致病 发病诱因发病诱因 接受激素治疗 长期使用抗生素 怀孕 糖尿病 其他 皮质类固醇激素或免疫缺陷综合征 穿紧身化纤内裤、肥胖 阴道内糖原增加 酸度增高、局部细胞免疫力下降 阴道内菌群紊乱 机体免疫力下降 增加会阴局部温度湿度 促进假丝酵母菌繁殖 VVC VVC易复发 成年女性40-45%一生至少2次以上发作 5-8%的患者1年内发作4次以上 CDC.MMWR Recomm Rep.2010;50(RR-12):1-110 Ilkit M et al.Crit Rev Microbiol.2011;37(3):250-261 VVC VVC 反复发作 RVVC 1.治疗不彻底 2.性伴侣存在念珠菌定植或感染 3.患者伴肠道念珠菌感染 4.其他因素 每年发作4次 RVVC的发病机制的发病机制 原理原理 起源起源 机制机制 备注备注 再感染 胃肠道 直肠感染后导致阴道感染 再感染后不一定为同一致病菌 性传播 受感染的性伴侣 口服抗真菌药物 再 发 致病菌毒力 对抗真菌药物耐药 白色念珠菌感染少见，但可能由非白色念珠菌感染所致，难以根除 双相型，表型转换 导致抗原调节，同时增加粘附 分泌物 水解酶，热休克蛋白 宿主因素 免疫因素 免疫功能受限 非免疫因素 菌群增殖等 Paul L et al.Clinical Microbiology reviews.1996:9(3):335-348 临床表现临床表现 外阴瘙痒及阴道瘙痒、灼痛感，可伴有排尿或性交时疼痛，性伴侣可发生包皮龟头炎 查体可见外阴红肿、皲裂、表皮剥脱及浅灰黄色豆渣样（乳酪样）阴道分泌物 阴道PH值通常4.5 诊断依据：镜检见孢子及假菌丝；培养可见酵母样菌落生长 应对复杂性VVC进行真菌培养以进一步明确致病菌种 14 VVC分类 单纯性单纯性VVC 复杂性复杂性VVC 散发或非经常发作散发或非经常发作 轻度至中度轻度至中度VVC 白念珠菌引起白念珠菌引起 非免疫抑制妇女非免疫抑制妇女 复发性复发性VVC 重度重度VVC 非白念珠菌引起非白念珠菌引起 糖尿病未控制、体质虚弱、免疫糖尿病未控制、体质虚弱、免疫抑制，或妊娠妇女。抑制，或妊娠妇女。VVC评分标准评分标准 症状及体征症状及体征 0分分 1分分 2分分 3分分 瘙痒瘙痒 无无 偶有发作可被忽略偶有发作可被忽略 能引重视 持续发作，坐立不安 疼痛疼痛 无无 轻 中 重 充血、水肿充血、水肿 无无 轻 中 重 抓痕、皲裂、糜烂 无无-有抓痕、皲裂、糜烂 分泌物分泌物 无无 较正常稍多 量多无溢出 量多，有溢出 评分7分者定义为重度VVC 评分7分者定义为轻、中度VVC 刘朝晖等.中国实用妇科与产科杂志2012.28（6）:401-402 外阴阴道念珠菌病的临床诊断外阴阴道念珠菌病的临床诊断 症状 体征 实验室诊断 外阴瘙痒、灼痛 尿痛、性交痛 白带增多 外阴潮红、水肿 阴道黏膜附着白色膜状物 阴道内白色豆渣样分泌物 悬滴法 涂片法 培养法 轻、中度V.V.C 重度V.V.C R.V.V.C 妊娠期V.V.C 临床症状较轻 发作频率低 VVC评分7分 临床症状严重 皮肤黏膜破损 VVC评分7分 治愈后症状再出现 1年内发作4次 妊娠期发作 中外指南均有类似诊断方法 培养仍是金指标 单纯性V.V.C 复杂性V.V.C V.C.C诊断 1.中华妇产科学分会感染性疾病协作组.外阴阴道念珠菌病诊治规范(草案).中华妇产科杂志.2004,39(6):430-431.2.黏膜念珠菌病治疗指南.中国真菌学杂志.2011,6(4).规范治疗规范治疗 首次发作或首次就诊是规范化治疗的关键时期 积极去除VVC的诱因 规范化应用抗真菌药物 性伴无需常规治疗;RVVC患者的性伴侣应同时检查，必要时给予治疗（性伴侣是否需要治疗以及如何进行检查和治疗，目前仍有争议）。不主张全部、持续阴道冲洗（考虑VVC的部分症状与人体对酵母菌菌丝等的过敏反应有关，进行阴道冲洗可迅速减少致敏原，从而缓解症状，因此不能全面否定阴道冲洗的治疗价值）VVC急性期间避免性生活或用避孕套（美国CDC指南中强调，因治疗药物中的基质多为油脂，可破坏乳胶类避孕工具的效果）同时治疗其他性传播疾病 强调治疗的个体化 长期口服抗真菌药物要注意监测肝、肾功能及其他有关毒副作用 对于RVVC或有症状但多次显微镜检查阴性者，应采用培养法诊断，同时行药敏试验 培养法可提高非白假丝酵母菌的检出率 有超过20%的正常女性阴道中存在酵母菌寄生，因此单纯实验室检查阳性但无症状或体征并非治疗指征 抗真菌药抗真菌药 治疗VVC的抗真菌药主要有以下4类：多烯类：两性霉素B及其含脂复方制剂 咪唑类：克霉唑、酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑 棘白菌素类：卡泊芬净 其他：氟胞嘧啶 短期口服或局部治疗通常效果较好：指南中也未指出口服及阴道用药孰优孰劣 阴道用药阴道用药 咪康唑软胶囊 1200mg 单次 咪康唑栓/软胶囊 400mg 3d 咪康唑栓 200mg 7d 克霉唑栓/片 500mg 单次 克霉唑栓 100mg 7d 制霉菌素泡腾片 10万U 14d 制霉菌素片 50万U 14d 口服用药 氟康唑 150mg 单次 伊曲康唑 200mg 2次/日 单纯VVC 经咪唑类足疗程治疗后，80-90%的患者可症状缓解及培养转阴 有研究表明局部使用咪唑类药物比制霉菌素更有效；美国CDC指南及加拿大指南中均未推荐使用制霉菌素 其他治疗方案，如局部应用硼酸栓剂、茶树油、乳酸菌及阴道冲洗等均缺少可靠的询证医学证据 重度重度VVC 在单纯VVC方案上延长疗程至5-7天 口服用药方面，中国及美国指南也均推荐氟康唑，150mg,顿服，第1、4d应用 中国的规范可选伊曲康唑，建议5-7d的疗程 症状严重者，局部应用低浓度糖皮质激素软膏或唑类霜剂 美国CDC指南建议，局部用药7-14d RVVC 强化+巩固 治疗原则包括强化治疗和巩固治疗 根据培养和药物敏感试验选择药物 在强化治疗达到真菌学治愈后，给予巩固治疗至半年 RVVC 强化治疗 至真菌学转阴 口服用药：-氟康唑：150mg,顿服，1、4、7d 阴道用药-咪康唑栓/软胶囊 400mg,Qn,共6d-咪康唑栓1200mg,Day1、4、7-克霉唑栓/片 500mg,Day1、4、7-克霉唑栓 100mg,Qn,共7-14d 性伴侣应同时检查，必要时给予治疗 加拿大指南中尚推荐有硼酸阴道制剂 巩固治疗减少巩固治疗减少 RVVC的发作的发作 中国指南：目前国内外没有较为成熟的方案 对每月规律发作1次者，在每次发作前预防用药1次，连续6个月 对于无规律发作者，可采用每周用药1次，预防发作，连续6个月 对于长期应用抗真菌药物者，应检测肝、肾功能 美国CDC指南：氟康唑（100mg、150mg或200mg）口服，每周一次，连续6个月作为巩固治疗的一线方案，对此方案不可行者，也可间歇性的给予局部用药（但未给出具体方案）加拿大SOGC指南：除同样推荐氟康唑外，还给出了另外两个方案：硼酸阴道制剂，300mg，每日1次，共5d(每次月经周期开始时),酮康唑，100mg,每日1次；但均未推荐用药疗程 RVVC 宿主 病原体 是否有阴道局部菌群失调或菌体致敏 有其他未能纠正的易感因素如糖尿病、长期口服广谱抗生素或长效避孕药，甚或要考虑性伴因素 是否是白念珠菌的耐药株或不敏感株，或者是对氟康唑天然不敏感的克柔念珠菌或光滑念珠菌 使用伊曲康唑（如有条件应先做药敏，以排除交叉耐药）妊娠期妊娠期VVC 对胎儿无害的唑类阴道用药，不选口服 口服抗真菌药可能会增加胎儿法洛四联征风险，因此三大指南均强调妊娠期VVC不选口服抗真菌药，只推荐对胎儿无害的唑类局部用药 有研究表明，妊娠前4个月使用阴道硼酸，新生儿的出生缺陷会增加2倍，因此在此期间避免使用 推荐采用局部低剂量唑类治疗方案，如咪康唑栓剂100-200mg或克霉唑片剂100mg,1次/d,共一周 方案同单纯VVC，主张长疗程方案 美国CDC指南则建议，局部用药时间为7d 加拿大指南中认为，妊娠期VVC使用外用咪唑乳膏和阴道栓剂治疗需长达14d,且需重复用药 VVC再发再发 对于这类VVC，尚无明确分类，建议仍按照症状体征评分，分为单纯性VVC或重度VVC 建议根据此次发作严重程度，按照单纯性VVC或重度VVC治疗，可以适当在月经后巩固治疗1-2疗程 要重视好发因素的寻找及去除，存在潜在免疫缺陷者（如血糖控制不佳，免疫力低下或免疫抑制治疗），应当尽量改善免疫缺陷状态，疗程7-14d 曾经有过VVC，再次确诊发作，由于1年内发作次数达不到4次，不能诊断为复发性VVC，称为VVC再发 混合感染混合感染 VVC易合并其他病原体感染 常见混合感染有VVC合并滴虫性阴道炎、细菌性阴道病等，应选择针对各种病原体感染治疗 非白假丝酵母菌性非白假丝酵母菌性VVC 超过50%非假丝酵母菌培养阳性的女性可能症状轻微或无症状，而且往往难以治愈 非白假丝酵母菌性VVC的最佳治疗方案目前尚不明确 美国CDC指南推荐的一线找了方案为更长疗