中国缺血性脑卒中风险评估量表使用专家共识.pdf

主垡控经型苤查!生!旦筮塑鲞筮!塑丛!盟型望!：止垃!：!：塑：堕!：!中国缺血性脑卒中风险评估量表使用专家共识中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组脑卒中发病率高、复发率高、致死致残率高、疾病负担重，已跃升为我国国民死因首位。在目前有效特异性治疗手段相对缺乏的情况下，早期预防是减少脑卒中疾病负担的最佳途径。风险评估是识别脑卒中发生、复发的高危人群，明确预防重点的有效工具，对脑卒中一、二级预防具有重要意义。国内外已有了一些缺血性脑卒中发生及复发风险的评估工具，但面对多种工具临床应该怎样选用尚缺乏规范化的推荐意见。中华医学会神经病学分会和脑血管病学组组织专家全面查阅国内外文献、多次反复讨论后对常用风险评估T 具的选择达成共识性推荐意见如下，以便于临床应用。一、缺血性脑卒中一级预防风险评估量表1 改良的弗明汉卒中量表(F r a m i n g h a mS t r o k eP r o f i l e，表1)：弗明汉卒中量表是最早提出并得以广泛应用的简易卒中风险评估工具，由W o l f 等。2o 于1 9 9 1 年首先在弗明汉研究中提出，研究人群主要为来自美国马萨诸塞州弗明汉小镇的居民，研究筛选出年龄、收缩压、降压治疗、糖尿病史、吸烟、心血管病病史、心房颤动史及心电图诊断的左心室肥厚等预测因子并赋予分值权重，建立了风险评分值与卒中发病率的数学模型，预测未来1 0 年卒中发病风险。由于血压水平受药物治疗的影响较大，D7A g o s t i n o 等”7 根据接受降压治疗前后收缩压水平，对该风险积分规则进行调整后，建立了改良的弗明汉卒中量表，进一步提高了模型对卒中发病风险的预测能力。国内验证显示该量表能较好预测卒中发病风险 曲线下面积(A U C)：男性0。7 2 6；女性0 6 5 6 ，但在一定程度上高估了研究人群的实际卒中发病率HJ，同时由于量表中缺乏一些重要的卒中D 0 1：1 0 3 7 6 0 c m a，j i s s n 1 0 0 6-7 8 7 6，2 0 1 6 0 7 0 0 3通信作者：许予明，4 5 0 0 5 2 郑州大学第一附属医院神经内科，E m a i l：x u y u m i n g Z Z Ue d u c n；刘鸣6 1 0 0 4 1 成都，四川大学华西医院神经内科，E m a i l：w y p l m h h o t m a i lc o r n；蒲传强，1 0 0 8 5 3 北京，解放军总医院神经内科，E m a i l：p u c q 3 0 1 2 8 s i n a c n标准与讨论预测因素，可能存在一定局限性。国内学者也建立了一些基于国人数据的缺血性心脑血管疾病发病风险评估量表，但未获广泛应用7J。2 0 11 年美国卒中一级预防指南建议对每一例具有卒中危险因素暴露的个体使用风险评估量表(如改良的弗明汉卒中量表)进行卒中风险评估1。2 汇集队列方程(P o o l e dC o h o r tE q u a t i o n s，表2)：汇集队列方程运用在线计算器或手机软件(h t t p：m y a m e r i c a n h e a r t o r g e v r i s k c a l c u l a t o r)评估个体未来1 0 年动脉粥样硬化性心血管疾病(a t h e r o s c l e r o t i cc a r d i o v a s c u l a rd i s e a s e，A S C V D)发生风险(致死性及非致死性心血管疾病及脑卒中)。汇集队列方程的建模数据来源于美国心肺和血液研究所的多项大型队列研究(A R I C 研究、C A R D I A 研究、F r a m i n g h a m 研究等)，模型包括性别、年龄、种族、总胆固醇、高密度脂蛋白、收缩压、是否接受抗高血压治疗、糖尿病、吸烟等项目。结果显示该模型能较好预测未来1 0 年A S C V D 的发生风险(A U C：男性0 7 1 3，女性0 8 1 8)。2 0 1 4 年美国卒中一级预防指南建议使用汇集队列方程计算未来1 0 年A S C V D 发生风险，对风险超过1 0 的高危人群建议使用阿司匹林预防卒中的发生。9J。2 0 1 4 年美国胆固醇治疗指南推荐可使用该工具评估未来1 0 年A S C V D 发生风险，用于指导他汀治疗的启动时机及治疗强度，如对不伴临床A S C V D 及糖尿病，且低密度脂蛋白胆固醇(L D L-C)在7 0 1 8 9m g d l 的4 0 7 5 岁个体，当其1 0 年A S C V D 风险7 5 时可考虑启动中高强度他汀治疗，而对年龄4 0 7 5 岁不伴临床A S C V D 且L D L C 在7 0 1 8 9m g d l 的糖尿病患者，当其1 0 年A S C V D 风险7 5 时应启动高强度他汀治疗，否则，应启动中等强度他汀治疗。汇集队列风险评估方程自发表至今也存在一定争议，部分外部人群验证显示该风险评估模型可能会高估A S C V D 风险 1 1 。3 卒中风险计算器(S t r o k e R i s k o m e t e r)：卒中5 2 0-生垡益经登盘查!鱼!生!旦筮!鲞笠!塑垦!垫塑!趟：丛!Y 婴!垒：!：塑z 塑!：!表1 改良的弗明汉卒中量表(男性、女性)分值0l23456789t 0男性年龄(岁)5 4 5 65 7 5 96 0 6 26 3 6 56 6 6 86 9 7 27 3 7 57 6 7 87 9 8 l8 2 8 48 5未治疗收缩压(m m H g)9 7 1 0 51 0 6 1 1 51 1 6 1 2 5 1 2 6 1 3 5 1 3 6 1 4 5 1 4 6 1 5 5 1 5 6 1 6 5 1 6 6 1 7 51 7 6 1 8 5 1 8 6 1 9 5 1 9 6 2 0 5治疗后收缩压(m m H g)9 7 1 0 51 0 6 1 1 21 1 3 1 1 71 1 8 1 2 3 1 2 4 1 2 91 3 0 1 3 5 1 3 6 1 4 2 1 4 3 1 5 0 1 5 1 1 6 l 1 6 2 1 7 61 7 7 2 0 5糖尿病否是吸烟否是心血管疾病否是心房纤颤否是垄：尘室里壁查星l O 年卒1 0 年卒1 0 年卒分值中风险分值中风险分值中风险()()()131 l1 12 14 2231 21 32 24 7341 31 52 35 2441 41 72 45 7551 52 02 56 3651 62 22 66 8761 72 62 77 4871 82 92 87 9981 93 32 98 4l Ol O2 03 73 08 8分值01234567891 0女性年龄(岁)5 4 5 65 7 5 96 0 6 26 3 6 46 5 6 76 8 7 07 1 7 37 4 7 67 7 7 87 9 8 18 2 8 4未治疗收缩压(m m H g)9 5 1 0 61 0 7 1 1 81 1 9 1 3 01 3 1 1 4 3 1 4 4 1 5 5 1 5 6 1 6 7 1 6 8 1 8 0 1 8 1 1 9 2 1 9 3 2 0 42 0 5 2 1 6治疗后收缩压(m m H g)9 5 1 0 61 0 7 1 1 31 1 4 1 1 91 2 0 1 2 5 1 2 6 1 3 11 3 2 1 3 91 4 0 1 4 81 4 9 1 6 0 1 6 1 2 0 42 0 5 2 1 6糖尿病否是吸烟否是心血管疾病否是心房纤颤否是左心室肥厚否是1 0 年卒l O 年卒1 0 年卒分值中风险分值中风险分值中风险()()()111 182 14 32l1 292 25 0321 3l l2 35 7421 41 32 4“521 51 62 57 1631 61 92 67 8741 72 32 78 4841 82 7951 93 21 062 03 7注：根据患者的各项危险因素得分计算出总评分值，每一个总评分值对应一个相应的1 0 年卒中发病风险，男性评分值为1 3 0 分，1 0 年卒中发病风险从3 逐渐上升8 8；女性评分值1 2 7 分，l O 年卒中发病风险从1 逐渐上升至8 4。其中心血管疾病包括心肌梗死、心绞痛、冠状动脉功能不全、间歇性跛行、充血性心力衰竭等；左心室肥厚指心电图诊断的心室肥厚。例如：一位7 0 岁女性(5 分)，收缩压1 3 5m mH g，正在服用降压药物(6 分)，有吸烟史(3)，无糖尿病病史(O 分)，无吸烟史(0 分)，既往曾有冠心病史(2 分)，无心房颤动史(O 分)，无左心肥厚病史(0 分)，总分为1 6 分，对应的1 0 年卒中发病风险为1 9。1m m H g=0，1 3 3k P a 表2、5、6、8 同风险计算器由新西兰A U T 大学的学者于2 0 1 4 年提出(h t t p：w w w w o r l d-s t r o k e o r g e d u c a t i o n s t r o k e r i s k o m e t e r)：1 2 1，可利用手机软件进行操作，用于预测2 0 岁以上人群的5 年及1 0 年卒中发生风险，同时主堡盟经整苤查!Q!至!旦筮垒!鲞筮!翅垦坐!堕!翌!：!Y!Q!：y!：塑：堕!：!表2 汇集队列方程注：在线填写相关项目自动计算未来1 0 年A S C V D 发生风险。H D L C：高密度脂蛋白胆固醇兼具卒中教育功能。该模型的预测因子包括年龄、性别、收缩压、降压治疗、糖尿病、心血管病史、吸烟史、心房纤颤、左室肥大、卒中或心脏病家族史、饮酒史、压力、低体力活动、腰臀比、非白种人、饮食、认知障碍或痴呆、记忆力下降、脑外伤史、体重指数、腰围等。该模型验证人群包含95 0 1 名社区健康人群(来自新西兰、俄罗斯、荷兰三国)，累积随访8 03 0 8人年，共有7 5 2 例卒中事件发生，结果显示卒中风险计算器能较好预测未来5 年卒中发病风险(A U C：男性0 7 4；女性0 7 1 5)。目前基于智能手机A P P 的针对该评估工具的验证正在全球范围内进行【1 3-1 4 ，国内研究者也参与其中15 I，将进一步评估其应用价值并加以完善。4 心房颤动患者缺血性卒中发生风险与抗凝出血风险评估量表：C H A D S 2 量表(表3)是目前应用最为广泛的预测非瓣膜性心房颤动患者发生缺血性卒中风险的评分量表。C H A D S 2 量表由G a g e等叫于2 0 0 1 年对美国心房颤动研究(A t r i a lF i b r i l l a t i o nI n v e s t i g a t o r s，A F I)评分系统和卒中预防及心房颤动研究(S t r o k eP r e v e n t i o ni nA t r i a lF i b r i l l a t i o n，S P A F)评分系统进行结合并改良后提出，该评分的预测价值在多个人群中得到验证。8。2 0 0 6 年美国心脏病学会美国心脏协会欧洲心脏病学会(A C C A H A J E S C)心房颤动指南及2 0 1 1 年美国心脏病学会基金会美国心脏学会美国心律学会(A C C F A H A H R S)心房颤动指南等建议使用C H A D S 2 量表评分对非瓣膜性心房颤动患者的卒中风险进行分层9。2 引，其中0 分为低危组，可给予阿司匹林治疗或不治疗；1 分为中危组，建议给予1 种口服抗凝剂或阿司匹林治疗；2 分以上为高危组，建议给予抗凝治疗。2 0 1 0 年L i p 等旧l 通过对欧洲心脏调查中心10 8 9 例心房颤动患者的研究对C H A D S 2 量表进行改进，推出了C H A 2 D S 2 V A S c 量表(表4)。该量表预测卒中风