中国肝性脑病诊治共识意见(2013年-重庆).pdf

中华肝脏病杂志2 0 1 3 年9 月第2 1 卷第9 期C h i nJH e p a t o l，S e p t e m b e r2 0 1 3，V 0 1 2 1，N o 9编者按：肝性脑病是急慢性严重肝脏疾病较为常见的并发症之一，是肝脏疾病死亡的主要原因之一。早期在相当长的时间内，对于肝性脑病没有一个很好的定义，对于肝性脑病的诊断和治疗也缺乏特异有效的方法。直至1 9 9 8 年，维也纳第1 1 届世界胃肠病大会(W C O G)成立工作小组对肝性脑病进行了讨论和总结，并于2 0 0 2 年在美国肝病学会的学会杂志上发表了(肝性脑病的定义、命名、诊断及定量分析，至此，肝性脑病的定义才逐步标准化并被应用。实际上，对于诊断和治疗的一些循证医学证据的积累促进了肝性脑病诊断和治疗共识的诞生。近年来，我国学者对于肝性脑病和轻微型肝性脑病的流行病学进行了多中心的研究，结果显示，我国肝性脑病的发生率较高，在住院肝硬化患者中，约4 0 存在轻微型肝性脑病。因此，中华医学会消化病学分会和中华医学会肝病学分会的部分专家，根据国际上有关肝性脑病诊断和治疗的指南联合制定了中国肝性脑病诊治共识意见。本共识的发布目的是为了进一步规范我国肝性脑病的预防、诊断和治疗，帮助临床医师在肝性脑病诊疗和预防工作中做出合理决策，充分了解肝性脑病的最佳临床证据和国际前沿的观点，应用合理的医疗资源，结合患者的具体病情，以制订全面合理的诊疗方案。当然，在肝性脑病的诊断和治疗方面，还有一些需要进一步研究的问题，在本共识中也加以陈述。中华医学会消化病学分会和中华医学会肝病学分会及中华医学会内镜学分会在以往曾联合制定了肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2 0 0 8，杭州)，这次是中华医学会消化病学分会和中华医学会肝病学分会第2 次合作，对肝性脑病的规范诊断和治疗制定共识。由于两个学会的工作范围和内容紧密相关，今后还将有更多的合作，推动行业的规范化。中国肝性脑病诊治共识意见(2 0 13 年，重庆)中华医学会消化病学分会中华医学会肝病学分会【关键词】肝眭脑病；诊断；治疗学；预防和防护用药；共识C o m e mo nt h e 出雒吣a n d 仃嘲恤I 蛐to f h e p a t i ce n c e p h a l o p a t h yi nC h i n a(C h o n g q i n g,2 0 1 3)C h i n e s eS o c i e t yo f G a s t r o e n t e r o l o g ya n dC h i n e s eS o c i e t yo f H e p a t o l o g y,C h i n e s eM e d i c a l A s s o c i a t i o n K e yw o r d s H e p a t i ce n c e p h a l o p a t h y；D i a g n o s i s；T h e r a p e u t i c s；P r o t e c t i v ea g e n t；C o n s e n s u sC o r r e s p o n d i n ga u t h o r：W E IL a i,E m a i l w e i l a i p k u p h e d u c n，H e p a t o l o g yI n s t i t u t e,P e o p l e sH o s p i t a l,P e l a n gU n i v e r s i t y,B e i j i n g1 0 0 0 4 4,C h i n aC o c o r r e s p o n d i n ga u t h o r：L I UY u 一1 a n E m a i l：l i u y u l a n p k u p h e d u c n，D e p a r t m e n to f G a s t r o e n t e r o l o g y,P e o p l e sH o s p i t a l,P e k i n gU n i v e r s i t y,B e i j i n g1 0 0 0 4 C h i n a一、肝l 生脑病的概念及其发展过程史肝性脑病(h e p a t i ce n c e p h a l o p a t h y)是一种由于急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉一体循环分流(以下简称门一体分流)异常所致的、以代谢紊乱为基础的、轻重程度不同的神经精神异常综合征。轻微型肝性脑病(m i n i m a lh e p a t i cD O I：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 1 0 0 7 3 4 1 8 2 0 1 3 0 9 0 0 1通信作者：魏来，北京大学人民医院肝病科，1 0 0 0 4 4，E m a i l：w e i l a i p k u p h e d u c n；刘玉兰，北京大学人民医院消化内科，1 0 0 0 4 4，E m a i l：l i u y u l a n p k u p h e d u c n6 4 l专家共识e n c e p h a l o p a t h y)常无明显临床症状，只有通过神经心理测试才能发现。绝大多数肝硬化患者在病程中的某些阶段会出现不同程度的轻微型肝性脑病和(或)肝性脑病，是严重肝病常见的并发症及死亡原因之一。过去所称的肝昏迷(h e p a t i cc o m a)，只是肝陛脑病中程度严重的一级，并不能代表肝f 生脑病的全部。肝性脑病的命名和分类曾比较混乱，阻碍了肝性脑病的I 临床诊疗和科学研究的发展。直至1 9 9 8 年，维也纳第1 1届世界胃肠病大会(W o r l dC o n g r e s so fG a s t r o e n t e r o l o g y，W C O G)成立工作小组对肝性脑病进行了讨论总结，并于2 0 0 2 年在美国肝病学会的学会杂志上发表了肝性脑病的定义、命名、诊断及定量分析。同时，美国胃肠病学学会实践标准委员会(t h eP r a c t i c eP a r a m e t e r sC o m m i t t e eo fA m e r i c a nC o l l e g eo fG a s t r o e n t e r o l o g y)于2 0 0 1 年发布了肝性脑病的实践指南【2 1。这两份指南的发布对于肝|生脑病的命名和分类规范化起到了重要的推动作用。2 0 0 9 至2 0 11 年国际肝性脑病和氮代谢学会(I n t e r n a t i o n a lS o c i e t yf o rH e p a t i cE n c e p h a l o p a t h ya n dN i t r o g e nM e t a b o l i s m，I S H E N)从肝性脑病的实验模型、神经生理研究、神经生理检测、影像学检测及临床试验设计等方面颁布了系列的实践指导和共识，进一步规范了肝陛脑病的诊治 3-7 。印度国家肝病研究学会(t h eI n d i a nN a t i o n a lA s s o c m t i o nf o rS t u d yo ft h eL i v e r)于2 0 1 0 年发布了轻微型肝性脑病的诊疗万方数据6 4 2 中华肝脏病杂志2 0 1 3 年9 月第2 l 卷第9 期C h i nJH e p a t o l，S e p t e m b e r2 0 1 3，V 0 1 2 1，N o 9共识，对于轻微型肝陛脑病的流行病学、诊断评价、发病机制、自然史以及治疗给出了推荐意见，进一步提高了对轻微型肝性脑病的认识例。为进一步规范我国肝性脑病的预防、诊断和治疗，中华医学会消化病学分会和肝病学分会组织国内有关专家制订了(中国肝I 生脑病诊治共识意见(2 0 1 3 年，重庆)。本共识旨在帮助医师在肝I 生脑病诊疗和预防工作中做出合理决策，临床医师应充分了解本病的最佳临床证据和可应用的医疗资源，认真分析患者具体病情，以制订全面合理的诊疗方案。共识推荐意见的循证医学证据等级描述见表1 例。证据等级分为：高质量(1 级)：进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度；中等质量(2 级)：进一步研究很可能改变该疗效评估结果的可信度，且可能改变评估结果；低质量(3级)：进一步研究极有可能改变该疗效评估结果的可信度，且很可能改变评估结果，评估结果改变是不确定的。推荐强度分为：强烈推荐(A)：高质量证据明确显示干预措施利大于弊，或者弊大于利t 微弱推荐(B)：利弊关系不确定(因为证据质量低或利弊相当)时，不能确定为合理利用资源的干预措施。二、病因及诱发因素(一)导致肝功能严重障碍的肝脏疾病各种原因引起急性肝功能衰竭及肝硬化是肝性脑病的主要原因，占9 0 以上。目前，在我国引起肝功能衰竭及肝硬化的主要病因仍然是肝炎病毒，其中H B V 约占8 0 8 5，其次是药物或肝毒性物质，如乙醇、化学制剂等。妊娠急性脂肪肝、自身免疫性肝病及严重感染等也可导致肝功能衰竭的发生。对临床反复发作的肝性脑病及治疗依赖性肝阻掘旆，要重视筛查在肝硬化基础上是否存在明显的门一体分流异常“。(二)门一体分流异常患者存在明显的门一体分流异常，可伴或不伴有肝功能障碍。(三)其他代谢异常尿素循环的关键酶异常或其他任何原因导致血氨升高，如先天性尿素循环障碍，均可诱发肝性脑病，而肝活组织检查证实肝组织学正常”J。(四)J 俨眭脑病的诱发因素常见肝性脑病的诱发因素包括消化道出血、感染(特别是自发性腹膜炎、尿路感染及肺部感染)、电解质及酸碱平衡紊乱(如脱水、低血钾、低血钠)、大量放腹水、过度利尿、进食蛋白质过多、便秘、经颈静脉肝内门体分流术(t r a n s j u g u l a ri n t r a h e p a t i cp o r t o s y s t e m i cs h u n t，T I P S)及使用安眠药等镇静类药物 1 1 1 0三、发病机制与病理生理肝性脑病(包括轻微型肝性脑病)的发病机制与病理生理较复杂，迄今未完全阐明。(一)氨中毒学说约1 0 0 年前提出的氨中毒学说目前仍然是肝性脑病的主要发病机制。(1)氨使星形胶质细胞合成谷氨酰胺增加，细胞变性。而脑水肿及颅内高压主要见于急性肝功能衰竭所致的肝性脑病。(2)氨促进谷氨酸盐及活性氧释放，启动氧化应激及氮化应激反应，导致线粒体功能及脑细胞能量代谢障碍，损害细胞内信号通路，促进神经元中凋亡级联反应的发生。(3)氨直接导致抑制性与兴奋性神经递质比例失调，最终使抑制性神经递质含量增加；改变重要基因(如细胞内信号转导蛋白、水通道A Q P 4 蛋白)表达，损害颅内血流的自动调节功能 1 2-1 5 a(二)细菌感染与炎陛反应肠道细菌氨基酸代谢产物硫醇与苯酚产生的内源性苯二氮卓类物质，细菌色氨酸的副产物吲哚及羟吲哚等，损伤星形胶质细胞功能及影响Y 一氨基丁酸(v-a m i n o b u t y r i ca c i d)神经递质的传递“蜘。肝性脑病患者的炎性标志物水平明显增加，肿瘤坏死因子刺激星形胶质细胞释放白细胞介素(I L)一1、I L-6 等细胞因子，而肿瘤坏死因子、I L-l 及I L-6 都能影响血一脑屏障的完整性 1 7-1 8 a(三)v 一氨基丁酸神经递质与假性神经递质学说Y 一氨基丁酸为抑制性神经递质，增强神经元突触后膜抑制功能，产生中枢抑制效应，表现为神志改变和昏迷等“9】。另一方面，血液中积蓄的苯乙胺及对羟苯乙醇胺随体循环进入脑组织，经D 一羟化酶的作用，形成苯乙醇胺和对羟苯乙醇胺假l 生神经递质，与正常递质去甲肾上腺素和多巴胺竞争，使其不能产生正常的生理效应脱”。(四)其他1 低钠血症：可导致星形胶质细胞发生氧化应激与氮化应激反应，神经细胞损伤及功能障碍