中国精神障碍防治指南.pdf

中国精神障碍防治指南 精 神 分 裂 症 的 治 疗 策 略 一、治疗策略 （一）对首发患者、复发患者、急性发作患者的治疗策略 对于首发患者要 早发现、早治疗；积极进行全病程治疗；根据经济情况，尽可能选用疗效确切、症状作用谱较为广泛、不良反应轻、便于长期治疗的抗精神病药物；积极进行家庭教育，争取家属重视、配合对患者的全程治疗；定期对患者进行心理治疗、康复和职业训练。1、急性期治疗 1.1、目标 缓解精神分裂症主要症状:阳性症状、阴性症状、激越兴奋、抑郁焦虑和认知功能减退，争取最佳预后。为恢复社会功能、回归社会作准备。预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生。将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度。防止严重药物不良反应的发生，如粒细胞缺乏症、恶性综合征、抗胆碱能意识障碍等。1.2、策略 治疗开始前需详细询问病史，进行体格、神经系统及精神检查，同时进行各项实验室检查，包括血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、EKG 等，测量体重。作治疗前评估，与治疗中进行复查比较，以便评定疗效和不良反应。急性期患者临床症状鲜明，以阳性症状、激越冲动、认知功能受损为主要表现，宜采取积极的强化性药物治疗，争取缓解症状，预防病情的不稳定性；争取扩大基本痊愈患者的比例；药物治疗建议可按治疗程序（见后）进行，疗程至少 46 周；根据病情、家庭照料情况和医疗条件选择治疗场所，包括住院、门诊、社区和家庭病床治疗；当患者具有明显的危害社会安全和严重自杀、自伤行为时，通过监护人同意需紧急收住院积极治疗。进行家庭教育和对患者进行心理治疗。急性期为家属或患者提供的帮助包括：向家属（或患者）介绍精神分裂症的疾病性质、症状表现及危害性、药物治疗的重要性（缓解症状和预防复发）及疗程、药物治疗过程中可能出现的不良反应及如何减少不良反应的发生或治疗不良反应等，与家属协商治疗方案，得到家属（或患者）对治疗的知情同意。同时减少急性期对患者的刺激和应激，为保证患者及照料者的安全提出建议。争取家属和患者的配合，提高治疗依从性和增强药物疗效。在症状改善后，鼓励患者恢复正常的活动，以利达到预期治疗目标。2、恢复期治疗（巩固期治疗）2.1、目标 防止已缓解的症状反复；或进一步提高控制症状。促进恢复社会功能，回归社会。控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状。预防自杀。控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应的发生，如迟发性运动障碍、闭经、溢乳、体重增加、糖脂代谢异常、心肝肾功能损害等。2.2、策略 仍以药物治疗为主；以原有效药物、原有效剂量坚持继续巩固治疗；疗程至少 36 个月.治疗场所可继续住院结合试出院以适应社区生活;或出院门诊定期随访治疗;或社区治疗。同时配合家庭教育和对患者的心理治疗。恢复期向家属或患者提供的帮助包括：告知患者及家属坚持药物治疗的重要性，如何识别及处理精神症状的反复，长期药物治疗可能出现的不良反应、如何减少不良反应的发生及治疗不良反应，减少对患者的应激和刺激，以促进患者和家属对疾病的认识，增强治疗的依从性，鼓励患者在工作或其他日常生活中发挥出尽可能的高的合理的水平，促进社会功能的恢复。3、维持期治疗 3.1、目标 预防再一次疾病的发作或预防原已比较稳定的病情恶化；进一步缓解症状。提高药物维持治疗的依从性。恢复社会功能，回归社会。帮助患者家属应对社会或躯体应激。3.2、策略 根据个体及所用药物情况，确定是否减少剂量，把握预防复发所需剂量；疗效稳定，无特殊不良反应，尽可能不换用药物；疗程视患者个体情况而定，一般不少于 25 年，治疗场所主要在门诊随访和社区随访治疗；加强对患者及家属的心理治疗。维持期向家属或患者提供的帮助包括：帮助患者认识疾病复发的先兆症状，以便及时处理；帮助患者认识药物的治疗作用和常见的不良反应，提高长期用药的依从性；在恢复社会功能回归社会过程中，帮助患者应对社会应激性事件；督促患者积极锻炼，增强体质，预防躯体疾病的发生及所带来的应激反应。（二）对慢性患者的治疗 慢性患者病程多迁延、症状未能完全控制，常残留阳性症状及情感症状，包括抑郁及自杀。阴性症状和认知功能受损可能是主要临床表现。治疗中应达到：进一步控制症状，提高疗效。可采用换药、加量、合并治疗方法。加强随访，以便随时掌握病情变化，调整治疗。治疗场所可以在门诊、社区或医院的康复病房，或精神病康复基地。进行家庭教育。向慢性患者家属提供的帮助包括：向家属（或患者）介绍疾病的性质及可能的预后、坚持药物治疗的重要性、药物治疗可能出现的不良反应及如何减少或治疗药物的不良反应等，强化患者家属对治疗的信心，提高治疗依从性。鼓励患者积极参加活动，促进患者回归社会，在社会生活中有望进一步改善症状，提高疗效。（三）难治性精神分裂症患者的治疗 难治性精神分裂症是指按通用方法进行治疗而不能获得理想疗效的一群患者。包括：过去 5年对三种药物剂量和疗程适当的抗精神病药物（三种中至少有两种化学结构是不同的）；足疗程治疗反应不佳；或不能耐受抗精神病药物的不良反应；或即使有充分的维持治疗或预防治疗，病情仍然复发或恶化的患者。形成难治的结果通常起因有四个方面：即患者因素、疾病本身的因素（如合并躯体情况、共患其他疾病、拒医拒药）、社会环境因素和医生因素。治疗策略：重新审定诊断，进一步了解患者既往用药史，及掌握有关影响因素，着重考虑用药个体化，必要时监测药物血浆浓度；重新制定治疗方案，更换合适的药物，足量足疗程治疗。药物治疗建议按治疗程序（见后）进行，疗程一般不少于 25 年。二、药物治疗原则 1、一旦确定精神分裂症的诊断，即开始药物治疗。根据临床症状群的表现，可选择一种非典型药物如利培酮、奥氮平或奎硫平，也可选择典型药物如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇或舒必利，如经 68 周疗效不佳者，也可换用非典型抗精神病药物氯氮平。以单一用药为原则。急性发作病例，包括复化和病情恶化者，根据既往用药情况继续使用原有效药物，剂量低于有效剂量者，仍以单一治疗为主，可增加至治疗剂量继续观察；如果已达到治疗剂量仍无效者，酌情加量或考虑换用另一种化学结构的非典型或典型药物，仍以单一治疗为主。总之，治疗个体化，因人而异。2、经上述治疗疗效仍不满意者，考虑两种药物合并治疗，以化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用比较合适；达到预期治疗目标后仍以单一用药为宜。3、从小剂量起始逐渐加到有效推荐剂量，药物滴定速度视药物特性及患者特质而定，维持剂量可酌情减少，并需足疗程治疗。4、积极认真定期评价疗效以调整治疗方案。认真观察评定药物不良反应，并作积极处理。5、根据当今国外包括美国、欧洲、世界精神卫生协会（WPA）治疗规则系统的建议，一般推荐第二代（非典型）抗精神药物如利培酮、奥氮平、奎硫平作为一线药物选用。第一代及第二代抗精神病药物的氯氮平作为二线药物使用。根据我国目前实际用药情况调查，典型药物氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇和舒必利在不少地区仍为治疗精神分裂症首选，可作为首选药物选用。氯氮平在国内应用比较广泛，医生有一定的临床用药经验，但考虑氯氮平诱发不良反应（EPS 除外）较其他抗精神病药物多见，特别是粒细胞缺乏症及致痉挛发作，建议谨慎使用。抑 郁 障 碍 的 治 疗 一、抑郁障碍的治疗目标 1、提高抑郁障碍的显效率和临床治愈率,最大限度减少病残率和自杀率。2、提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义的治愈，而不仅是症状的消失。3、预防复发 二、药物治疗原则 1、诊断要确切。2、全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症，因人而异地个体化合理用药。3、剂量逐步递增，尽可能采用最小有效量，使不良反应减至最少，以提高服药依从性。4、小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和足够长的疗程（46 周）。5、如仍无效，可考虑换药，换用同类另一种药物或作用机制不同的另一类药。应注意氟西汀需停药 5 周才能换用 MAOIs，其他 SSRIs 需 2 周。MAOIs 停用 2 周后才能换用 SSRIs。6、尽可能单一用药，应足量、足疗程治疗。当换药治疗无效时，可考虑两种作用机制不同的抗抑郁药联合使用。一般不主张用两种以上抗抑郁药。7、治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药。8、治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理。9、根据心理-社会-生物医学模式，心理应激因素在本病发生发展中起到重要作用，因此，在药物治疗基础上辅以心理治疗，可望取得更佳效果。10、积极治疗与抑郁共病的其他躯体疾病、物质依赖、焦虑障碍等。11、根据国外抑郁障碍药物治疗规则，一般推荐 SSRIs、SNRIs、NaSSAs 作为一线药物选用。三、抗抑郁药物治疗策略 抑郁的全程治疗分为：急性治疗、巩固治疗和维持治疗三期。单次发作的抑郁症，50%85%会有第 2 次发作，因此常需维持治疗以防止复发。1、急性期治疗 控制症状，尽量达到临床痊愈。治疗严重抑郁症时，一般药物治疗 24 周开始起效，治疗有效率与时间呈线性关系，“症状改善的半减期”为 1020 天。如果患者用药治疗 68 周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效。2、巩固期治疗 至少 46 个月，在此期间患者病情不稳，复燃风险较大。3、维持期治疗 有关维持治疗的时间意见不一，WHO 推荐仅发作一次（单次发作），症状轻，间歇期长（5年）者，一般可不维持治疗。多数意见认为首次抑郁发作维持治疗为 68 个月；有两次以上的复发，特别是近 5 年有两次发作应维持治疗。Goodwin 和 Jamison 建议对青少年发病，伴有精神病性症状、病情严重、自杀风险大、并有遗传家庭史的患者，应考虑维持治疗。维持的时间尚未有充分研究，一般倾向至少 23 年，多次复发者主张长期维持治疗。有资料表明，以急性期治疗剂量作为维持治疗的剂量，能更有效防止复发。四、对不同类型抑郁症的治疗建议 1、伴有明显激越的抑郁症的治疗 在治疗中可考虑选用镇静作用的抗抑郁剂，如 SSRIs 中的氟伏沙明、帕罗西汀，NaSSAs 中的米氮平，SARIs 中的曲唑酮，以及 TCAs 中的阿米替林、氯咪帕明等，也可选用 SNRIs中的文拉法辛。在治疗的早期，考虑抗抑郁药合并苯二氮卓类的劳拉西泮（14mg/d）或氯硝西泮（24mg./d）。当激越焦虑的症状缓解后可逐渐停用苯二氮卓类药物继续用抗郁剂治疗。2、伴有强迫症状的抑郁症的治疗 药物治疗常使用 TCAs 中的氯咪帕明，以用 SSRIs 的氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀和氟西汀。通常使用的剂量较大，如氟伏沙明可用至 200300mg/d,舍曲林 150250mg/d,氯咪帕明150300mg/d。3、伴有精神病性症状的抑郁症的治疗 使用抗抑郁药物治疗的同时，可合并第二代抗精神病药或第一代抗精神病药物，如利培酮、奋乃静、舒必利等，剂量可根据精神病性症状的严重程度适当进行调整当精神病性症状消失后，继续治疗 12 月，若症状未再出现，可考虑减药，直至停药，减药速度不宜过快，避免出现撤药综合症。4、伴有躯体疾病的抑郁障碍的治疗 有效地控制躯体疾病，并积极地治疗抑郁。可选用不良反应少，安全性高的 SSRIs 或 SNRrs药物。如有肝肾功能障碍者，抗抑郁药的剂量不宜过大。若是躯体疾病伴发抑郁障碍，经治疗抑郁症状缓解，可考虑逐渐停用抗抑郁药。若是躯体疾病诱发的抑郁障碍，抑郁症状缓解后仍需继续治疗。五、难治性抑郁症的药物治疗 1、难治性抑郁症的概念 目前尚无统一的标准，较严谨的标准是：应符合 ICD-10 或/和 CCMD-3 抑郁发作的诊断标准；并且用现有的两种或两种以上不同化学结构的抗抑郁药，经足够剂量（治疗量上限，必要时测血药浓度）、足够疗程治疗（6 周以上），无效或收效甚微者。难治性抑郁症约占抑郁症患者的 10%20%。难治性抑郁症是一较复杂的问题。处理颇为棘手，是目前精神病学面临的难题之一。在诊断难治性抑郁症时应注意以下几个问题：诊断是否准确？患者是否伴有精神病性症状？患者是否得到适当治疗（剂量及疗程）？不良反应是否影响达到有效治疗剂量？患者依从性是否好？药物使用方式是否