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心脏与大血管 (cardiovascular system）重庆医科大学医学二系放射诊断学教研室 钟维佳 概述 医学影像学检查对心脏大血管疾病的检查具有重要的意义。第一节 检查技术 一、x线检查(x-ray examination)（一）普通x线检查 1、胸部透视(fluoroscopy)2、常规心脏摄片(radiography)包括后前位、右前斜位、左前斜 位、及側位。（二）心血管造影检查(angiography)此检查技术主要显示心脏大血管的内部结构、运动及血流情况。分为常规造影和选择性造影。（三）数字减影心血管造影(DSA)二 CT检查（computed tomograpy)1 常规CT扫描 2 螺旋CT(SCT)3 超速CT扫描(ultrafast CT)4 CTA 三、MRI检查 四、USG检查 第二节 影像观察与分析 一、正常心脏大血管的X线表现(normal expression)（一）心脏、大血管的X线表现 心和大血管在透视和平片上的投影彼此重叠、仅能显示各房室和大血管的轮廓，不能见到其内部结构和分界。因此，必须用不同的位置投照，才能使各个房室和大血管的边沿显示出来。1、后前位（正位）（1）心右缘分为两段 a、上段为主动脉与上腔静脉的总投影。b、下段为右心房构成。（2）心左缘分为三段 a、上段为主动脉球。b、中段为肺动脉主干。c、下段由左心室构成。1、后前位 注意：在此位置透视左心缘可见相反搏动点，它是衡量左右心室增大的一个重要标志。2、右前斜位（第一斜位）（1）心前缘：自上而下由主动脉弓及升主动脉、肺动脉、右心室前壁和左心室下端。（2）心后缘：上段为左心房，下段为右心房。右前斜位 特点：1 心轴由右上向左下 2 心影呈梨形 3 心前间隙呈倒三角形上宽下窄 4 胃泡位于脊柱之前 3、左前斜位（第二斜位）心前缘：上段为右心房 下段为右心室 心后缘：上段为左心房 下段为左心室 左前斜位 特点：1 心轴较垂直 2 心脏呈球形 3 心前间隙呈长方形 4 胃泡位于脊柱后方 5 可以看到主动脉全貌 注意：此位置可以显示胸主动脉和主动脉窗，主动脉窗内可以看到气管分叉，主支气管和肺动脉。左肺动脉跨越左主支气管，并向后延伸。4、左侧位 心前缘：上段为右心室漏斗部和肺动脉主干 下段为右心室前壁 心后缘：上中段由左心房构成 下段由左心室构成 左側位 注意：此位置胸骨后区和心后食管前间隙（二）心脏、大血管的搏动 心左缘的搏动主要代表左心室的搏动。左室上段代表主动脉和肺动脉的搏动。注意左心缘的相反搏动点。心右缘的搏动代表右心房的搏动。（三）心脏大血管的形态 影响心脏大血管形态的主要因素是人的体形、年龄、呼吸和体位。（四）心脏大血管的大小 确定心脏大血管有无增大最简单的方法是测量心胸比率。（心脏最大径比胸廓最大径，一般0.5)注意：正常心脏大血管的影像形态和大小受很多因素影响。二、心脏大血管病变的基本X线表现 （一）位置异常（异位和移位）（二）形态异常 1 梨形心（二尖瓣形）以右室增大为主，心尖圆顿，心腰丰满/隆起，主动脉小。如肺心。2 靴形心（主动脉形）以左室增大为主，心尖左下扩展，心腰凹陷，主动脉宽。如高心。3 普大形 心脏向两侧扩大较均匀。如心衰，心包积液 （三）大小异常（包括肥大及扩张）x-ray 很难区分）1、左心室增大 （1）正位：a 左心室段延长、圆隆并向左扩展 b心尖向下向左延伸 c相反搏动上移 （2）左前斜位 左心室仍与脊柱重叠 （3）左侧位 心后下缘食管前间隙消失 左心室增大的常见病：高血压病、主动脉关闭不全或狭窄、二尖瓣关闭不全及部分先天性心脏病。2、右心室增大 （1）正位：a、右心缘下段向右膨突，最凸点偏下，心尖圆隆上翘 b、肺动脉段膨凸，相反搏动点下移 （3）右前斜位：心前缘下段膨隆，心前间隙变窄 （4）左前斜位：心前缘下段向前凸，心前间隙变窄，室间沟向后上移位，左室被推向后上翘 （5）左侧位：心脏与前胸壁接触面加大，大于1/2，肺动脉段漏斗部凸起 右心室增大的常见病：慢性肺源性心脏病、肺动脉高压、心内间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、法洛氏四联症。3、左心房增大 （1）正位片：a、双房影 b、双弓影 c、左心缘第三弓 （2）右前斜位或左側位吞钡检查：食道中下段受压移位。（3）左前斜位：心后缘上段向后凸出，主动脉窗内左主支气管受压向上移位，气管分叉角度加大。左心房增大的常见病：二尖瓣病变，左心室衰竭，及某某些先天性心脏病。4、右心房增大 1、正位：a、右房段向右上方膨凸，最突出点位置较高，与升主动脉交点上移。b、上腔静脉扩张增宽右房增大的间接征象。2、右前斜位：心后缘下段向后突出 3、左前斜位（小角度摄片）：心前缘上段膨隆延长（为右心耳部增大），心前间隙变小 右心房增大常见病：右心衰竭，房间隔缺损，三尖瓣病变，肺静脉异位引流和心房粘液瘤。5、全心增大 1、正位：心影向两侧扩大，横径显著增宽 2、右前斜位，左侧位：a、心前、后间隙缩小 b、食管普遍受压移位 3、左前斜位：气管分叉角度增大 6、主动脉改变 1）形态改变：a增宽 升主与降主动脉向两侧分离，升主动脉超过右心缘，降主动脉可以超过肺动脉主干向左肺野突出。主动脉球上移超过胸锁关节。b缩小 由于血流减少造成 2）密度改变：密度增加由于管腔扩张，管壁增厚，钙化。可见主动脉弓线形镰刀状钙化影 7、心脏大血管搏动改变 1）增强：甲亢、贫血 2）减弱：心衰、心包积液（七）肺门及肺血管改变 1、肺门改变(hilus change):增大、缩小 2、肺血管改变 （1）肺充血(pulmonary congestion)：肺动脉内血流量增多单位时间内血流量增加。X线表现：a、肺动脉增粗，肺门影增大，肺动脉段突出，透视下肺门血管搏动增强-肺门舞蹈（hilus dance)b、肺纹理成比例增粗，增多，边缘清晰 c、肺野透明度正常 肺充血常见疾病：左右分流的先心病如房或室间隔缺损，动脉导管未闭，引起循环血量增加的疾病如甲亢、贫血。X线表现：a、肺门影缩小，搏动减弱，b、肺血管影变细，肺纹理变细稀疏 c、肺野透明度增加。肺少血常见疾病：三尖瓣狭窄，肺动脉狭窄和其他右心排雪受阻的先天性心脏病如法氏四联症。(2)肺少血：肺动脉内血流量减少，由于右心排血受阻所引起。（3）肺动脉高压（pulmonaryhypertension)：肺动脉主干收缩压超过24kPa，收缩压4 kpa,平均压超过2.6kPa即为肺动脉高压。分两种：高流量和阻塞型 X线表现：1、肺动脉段突出，搏动增强。2 a、高流量:同肺多血，并有右下肺动脉增宽大于1.5cm b、阻塞型：与高流量相似但有“肺门截断现象”或“残根征”（肺门肺动脉及其大分枝扩大，而中外带分支变细，与扩大的肺动脉大分支之间有一突然分界）3、右室增大。常见疾病：肺心病、先天性心脏病肺血流量增多及肺动脉血栓栓塞等。（4）肺静脉高压(pulmonary vein hypertension)：肺静脉压超过1.3kPa.轻者为肺淤血(pulmonary congestion)，压力超过3.33kPa时，间质性肺水肿(pulmonary interstitial edema)出现，压力进一步提高时，出现肺泡性肺水肿。常见病：二尖瓣、主动脉瓣损害及各种疾病引起的左心功能不全时。肺淤血(pulmonary congestion)：肺静脉回流受阻，血液郁滞于肺内。X线表现：a、肺野透光度降低。b、肺纹理增多、增粗且模糊，肺门影增大模糊，搏动减弱。c、管径比例失调，上肺静脉扩张增粗，下肺静脉收缩变细。d.kerley B线 常见病：二尖瓣狭窄，左心衰。间质性肺水肿（pulmonary interstitial edema)X线表现：在肺郁血的基础上出现间隔线(kerley a,b,c)，可伴有胸膜下和胸腔积液。肺泡性肺水肿(alveolar edema):肺静脉压进一步增大，液体则会渗入肺泡，出现肺泡性肺水肿，通常与间质性肺水肿并存。X线表现：a、一侧或两侧肺野有片状模糊影，以中内带多见，典型者两侧肺门区大片模糊影呈蝶翼状。b、合并间质性肺水肿。c、病变阴影，短期内变化大，来去迅速。三、正常心脏大血管的CT表现 1、主动脉弓层面 2、气管分叉层面 3、主动脉根部层面 4、心室层面 四、心脏大血管病变的基本CT表现 （一）心包病变 1、心包积液 2、心包增厚及钙化 3、心包肿瘤 （二）大血管异常 1、右位主动脉弓 2、左上腔静脉 3、上腔静脉梗阻 4、主动脉瘤 五、正常心脏大血管的MRI表现 六、心脏大血管病变的基本MRI表 现 七、正常心脏大血管的USG表现 八、心脏大血管病变的基本USG表 现 第三节 疾 病 诊 断 一、风湿性心脏病(rheumatic heart disease)1、临床与病理 2、血液动力学改变(单纯二尖瓣狭窄）左房排血受阻 肺静脉毛细血管床 肺动脉 右室 主动脉 3、X线表现 （1）单纯二尖瓣狭窄：(mitral stenosis)a、心脏增大呈二尖瓣型左房右室增大，b、肺动脉段突出，c、主 动脉球缩小，d、肺郁血 e、二尖瓣钙化，含铁血黄素沉着。（2）二尖瓣关闭不(mitral insufficiency)左心房和左心室增大，右心室亦可增 大，晚期或重症患者出现明显肺循环 高压。3、诊断及鉴别诊断 风湿性心脏瓣膜损害多为联合瓣膜病变，其心肺线表现较为复杂，诊断时应密切结合临床资料，综合考虑。二、房间隔缺损(atrial septal defect)、临床与病理及血液动力改变 从病理上房间隔缺损分为第一孔型和 第二孔型。临床表现常见症状为心悸气短，重症 者活动受限，或有紫绀及右心衰竭的症 状体征。胸骨左缘第肋间可闻及 收缩期杂音，肺动脉第二音亢进。学液动力学改变 左房 右房 右室 肺动脉 左室 主动脉 、线表现 （）心影呈“二尖瓣”型 （）右心房、右心室增大 （）肺动脉段突出，肺动脉段及肺门 动脉搏动增强，后者称为“肺门舞 蹈”（4）主动脉结正常或变小 （5）双肺出现肺充血及肺动脉高压 、心血管造影表现、及表现 三、法洛四联症(tetralogy of Fallot)包括肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚。、临床和病理 发育迟缓，活动能力下降，常有气急表现，喜蹲踞或有晕厥史，紫绀及杵状指（趾）。胸骨左缘肋间可闻及较响亮的收缩期杂音，可扪及震颤，肺动脉第二音减弱或消失。2、血液动力学改变 肺动脉狭窄 右室大 肺少血 室间隔缺损 右室左室大 主动脉骑跨 主动脉又前移位增宽 、线表现 （）心影增大呈“靴形，心腰凹陷 （）右室增大，右房轻度增大。（）主动脉增宽，向前，右移位。（）肺少血。、心血管造影表现、及表现、诊断与鉴别诊断