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心脏电生理介入治疗 相关解剖影像学 北京大学人民医院北京大学人民医院 张张 萍萍 成功的射频消融术 技术熟练的医师是技术熟练的医师是根本根本 成功的射频消融术 技术熟练的医师是技术熟练的医师是根本根本 标测设备和技术是标测设备和技术是手段手段 成功的射频消融术 技术熟练的医师是技术熟练的医师是根本根本 标测设备和技术是标测设备和技术是手段手段 影像学是重影像学是重要的要的基础基础 心脏解剖及影像总论心脏解剖及影像总论 心脏解剖及影像各论心脏解剖及影像各论 解剖结构解剖结构 组织特征组织特征 影像特征影像特征 常见的射频消融影像要点常见的射频消融影像要点 主要内容 心脏解剖及影像总论 引 言 到目前为止，心脏电到目前为止，心脏电生理学家依然依靠生理学家依然依靠X X线线影像和放在特定位置影像和放在特定位置的电生理导管的关系的电生理导管的关系来推测心脏的解剖。来推测心脏的解剖。正常心脏在胸腔正常心脏在胸腔内呈圆锥形坐落在内呈圆锥形坐落在膈肌上方，位于胸膈肌上方，位于胸腔略偏左侧。腔略偏左侧。心脏解剖及影像总论 心脏的房室结构：心脏的房室结构：右房右房 右室右室 左房左房 左室左室 心脏解剖及影像总论 心脏腔室结构 右侧面 上腔静脉上腔静脉 窦房结窦房结 界嵴界嵴 卵圆窝卵圆窝 下腔静脉开口下腔静脉开口 冠状窦口冠状窦口 三尖瓣环三尖瓣环 房室结房室结 希氏束希氏束 右束支右束支 主动脉弓主动脉弓 肺动脉瓣肺动脉瓣 右侧面右侧面 心脏腔室结构 左侧面 主动脉瓣主动脉瓣 左房左房 左束支左束支 室间隔室间隔 室间隔室间隔 心脏解剖总观 后面观 右上肺静脉右上肺静脉 右下肺静脉右下肺静脉 左下肺静脉左下肺静脉 左上肺静脉左上肺静脉 左房后壁左房后壁 左心耳左心耳 冠状窦冠状窦 上腔静脉上腔静脉 下腔静脉下腔静脉 心脏解剖总观 主动脉弓主动脉弓 肺门肺门 左心耳左心耳 左室缘左室缘 上腔静脉上腔静脉 右心耳右心耳 三尖瓣环三尖瓣环 右心室右心室 后前位 三尖瓣环三尖瓣环 二尖瓣环二尖瓣环 上上 下下 心脏解剖总观 后前位 右前斜30 前前 后后 心脏解剖总观 长轴两腔右侧观长轴两腔右侧观 上上 下下 左前斜45 左左 右右 右心耳右心耳 三尖瓣环三尖瓣环 室间隔室间隔 冠状窦冠状窦 二尖瓣环二尖瓣环 心脏解剖总观 影像学四腔图影像学四腔图 左前斜45 左左 右右 右心耳右心耳 三尖瓣环三尖瓣环 室间隔室间隔 冠状窦冠状窦 二尖瓣环二尖瓣环 心脏解剖总观 影像学四腔图影像学四腔图 左房左房 右前斜30 前前 后后 心脏解剖总观 三尖瓣环三尖瓣环 右心耳右心耳 右室右室 右前斜30 前前 后后 心脏解剖总观 左前斜45 左左 右右 右心耳右心耳 三尖瓣环三尖瓣环 室间隔室间隔 冠状窦冠状窦 二尖瓣环二尖瓣环 心脏解剖总观 心脏影像正常心脏 左前斜45 左左 右右 三尖瓣环三尖瓣环 室间隔室间隔 二尖瓣环二尖瓣环 冠状窦冠状窦 12 6 3 9 心脏影像正常心脏 左前斜45 左左 右右 三尖瓣环三尖瓣环 室间隔室间隔 二尖瓣环二尖瓣环 冠状窦冠状窦 12 6 3 9 冠状窦冠状窦 心脏解剖及影像个论 到目前为止，心脏电生理学家到目前为止，心脏电生理学家依然依靠依然依靠X X线影像和放在特定线影像和放在特定位置的电生理导管的关系来推位置的电生理导管的关系来推测心脏的解剖。测心脏的解剖。常规导管放置：右心耳，右室常规导管放置：右心耳，右室心尖部，右室流出道，希氏束心尖部，右室流出道，希氏束区域以及冠状窦。区域以及冠状窦。心脏解剖及影像个论 窦房结窦房结 一、解剖结构一、解剖结构 1.位于位于高位右房和上腔静脉高位右房和上腔静脉交界处，交界处，呈呈扁椭圆形扁椭圆形，长，长15-20mm，宽，宽3-5mm，后，后1.5-2mm 2.窦房结动脉供血（窦房结动脉供血（1支）支）3.窦房结紧贴心内膜下，斜窦房结紧贴心内膜下，斜形排列，头端与心外膜接形排列，头端与心外膜接触（触（1mm）心脏解剖及影像个论 窦房结窦房结 二、电生理特性二、电生理特性 1.1.三种细胞：三种细胞：起搏细胞（起搏细胞（P P）：中央）：中央 心房肌细胞：周边心房肌细胞：周边 过渡细胞（过渡细胞（T T）：介于上二者之间）：介于上二者之间 2.2.具有具有4 4相自动除极相自动除极 动作电位是慢反应电位动作电位是慢反应电位 3.3.受双重神经支配受双重神经支配（交感、迷走）（交感、迷走）心脏解剖及影像个论 窦房结窦房结 三、影像定位三、影像定位 窦房结电位的记录较难窦房结电位的记录较难 通常用通常用高位右房的电位高位右房的电位 反应心房上部的除极反应心房上部的除极 心脏解剖及影像个论 三、影像定位三、影像定位 高位右房：高位右房：1.1.在后前位自上腔静脉沿着心房在后前位自上腔静脉沿着心房 右侧缘向下撤电极有右侧缘向下撤电极有跳落感跳落感处处 2.2.由由-无电位无电位 小电位小电位 心房电位心房电位 高位右房电极高位右房电极 心脏解剖及影像个论 窦房结窦房结 三、影像定位三、影像定位 高位右房：高位右房：激动早于中位右房激动早于中位右房（希氏束）（希氏束）252530ms30ms 心脏解剖及影像个论 窦房结窦房结 房室结房室结 一、解剖结构一、解剖结构 房室结房室结 1.位于位于右侧房间隔下部右侧房间隔下部 2.上接结间束，向前延上接结间束，向前延 续为续为希氏束希氏束 心脏解剖及影像个论 房室结房室结 一、解剖结构一、解剖结构 房室结房室结 3.位于位于Koch三角三角顶端顶端 4.房室结后延续的房室结后延续的希希氏束近三尖瓣环顶部氏束近三尖瓣环顶部 心脏解剖及影像个论 心脏解剖各论 房室结房室结 二、电生理特性二、电生理特性 1.房室结交界区分四部分：房室结交界区分四部分：移行细胞区移行细胞区、房室结本体房室结本体、穿越束穿越束、房室结分支房室结分支 2.移行细胞移行细胞传导速度慢，传导速度慢，对正常传导起到对正常传导起到延迟作用延迟作用 3.房室结内细胞群可因传房室结内细胞群可因传导速度和不应期不同，可导速度和不应期不同，可形成形成双径路或多径路双径路或多径路传导传导 房室结房室结 三、影像特征三、影像特征 1.后前位：后前位：位于三尖瓣环位于三尖瓣环 顶点处顶点处 脊柱左侧缘脊柱左侧缘 希氏束希氏束 房室结房室结 心脏解剖及影像个论 房室结房室结 希氏束电极希氏束电极 左前斜位：左前斜位：位于三尖瓣环位于三尖瓣环1点处点处 心脏解剖及影像个论 心脏解剖各论 房室结房室结 希氏束电极的放置要参照心内电图希氏束电极的放置要参照心内电图 心脏解剖各论 界嵴界嵴 界嵴界嵴 1.1.位于位于右房侧壁右房侧壁，是起自，是起自上腔静上腔静 脉前口脉前口下方，止于下方，止于下腔静脉口下腔静脉口 前方的肌性隆起前方的肌性隆起 2.2.其后方是由原始静脉窦发育形其后方是由原始静脉窦发育形 成的成的右房光滑部右房光滑部，其前方是，其前方是 由原始心房部形成的由原始心房部形成的小梁肌部小梁肌部 3.3.界嵴的肌束向下延续形成下腔静界嵴的肌束向下延续形成下腔静 脉口前的脉口前的欧氏嵴、欧氏嵴、TodaroTodaro腱腱 一、解剖结构一、解剖结构 心脏解剖各论 界嵴界嵴 二、电生理特性：二、电生理特性：1.界嵴处的心房肌为界嵴处的心房肌为纵向排列纵向排列，其横向肌细胞间的缝隙，其横向肌细胞间的缝隙连接少，连接少，横向传导缓慢横向传导缓慢 2.各向异性大各向异性大，局部，局部容易形成折返容易形成折返，发生界嵴性房速，发生界嵴性房速 3.有人认为界嵴是窦房结的延续有人认为界嵴是窦房结的延续 心脏解剖各论 界嵴界嵴 三、影像特征三、影像特征 后前位：后前位：沿右房侧壁沿右房侧壁 自上腔静脉入口处自上腔静脉入口处 右前斜和左前斜位右前斜和左前斜位：见图见图 冠状静脉冠状静脉 冠状窦冠状窦 冠状窦口冠状窦口 1.1.冠状静脉走行在冠状静脉走行在左侧左侧 房室沟内房室沟内 2.2.长度：长度：2 26cm6cm 3.3.分支：心大静脉分支：心大静脉 心中静脉心中静脉 后侧静脉后侧静脉 一、解剖结构一、解剖结构 心脏解剖及影像个论 冠状窦口位于冠状窦口位于 右房间隔下后右房间隔下后部，三尖瓣环部，三尖瓣环的后下方的后下方 心脏解剖及影像个论 冠状窦冠状窦 一、解剖结构一、解剖结构 冠状窦冠状窦 左前斜位：左前斜位：1.跨过跨过脊柱左侧脊柱左侧缘向上缘向上行走行走 冠状窦电极冠状窦电极 心脏解剖及影像个论 冠状窦冠状窦 左前斜位：左前斜位：2.电极呈横向摆电极呈横向摆动，运动方向与动，运动方向与心室电极不一致心室电极不一致 冠状窦电极冠状窦电极 心脏解剖及影像个论 冠状窦冠状窦 右前斜位：右前斜位：从后向前从后向前走行，走行，窦口窦口位位于于最低点最低点 冠状窦电极冠状窦电极 CS 窦口窦口 心脏解剖及影像个论 一、解剖结构 Koch 1909年首先描述，由Todaro腱、冠状静脉窦口及三尖瓣膈环组成。Koch三角 Todaro腱腱 三尖瓣环三尖瓣环 冠状窦口冠状窦口 Koch三角 心脏解剖及影像个论 Koch三角 一、解剖结构一、解剖结构 2.房室结房室结位于位于Koch三角的顶部三角的顶部 3.解剖和功能上是心解剖和功能上是心房和希氏束的连接房和希氏束的连接（房室交界区）（房室交界区）心脏解剖及影像个论 Koch三角三角 二、电生理特性二、电生理特性 Koch三角内三角内心房肌排列非均一心房肌排列非均一,传导的传导的各向异性各向异性大大，容易，容易形成缓慢形成缓慢传导区传导区，发生，发生单向传导阻滞单向传导阻滞，形，形成折返成折返 房室结双径路房室结双径路 ANVNRT 峡部缓慢传导峡部缓慢传导 房扑房扑 Koch三角房速三角房速 心脏解剖及影像个论 下位峡部下位峡部 是构成顺钟向或逆钟向右是构成顺钟向或逆钟向右房房扑的大折返环的缓慢传房房扑的大折返环的缓慢传导区。导区。LAOLAO位位提供了提供了X X线下可弯曲线下可弯曲导管探查下位峡部的最佳角导管探查下位峡部的最佳角度（内侧或间隔旁度（内侧或间隔旁5:005:00，中，中或下或下6:006:00，或在外侧前下，或在外侧前下7:007:00）左左 右右 三尖瓣环三尖瓣环 室间隔室间隔 二尖瓣环二尖瓣环 冠状窦冠状窦 12 6 3 9 冠状窦冠状窦 心脏解剖及影像个论 位于心脏的前右侧缘位于心脏的前右侧缘 构成构成 游离壁游离壁 室间隔室间隔 心尖部心尖部 右室流入道右室流入道 右室流出道构成右室流出道构成 心脏解剖及影像个论 右右 室室 心脏影像正常心脏 后前位 三尖瓣环三尖瓣环 右室右室 右室流出道右室流出道 上上 下下 右心耳右心耳 三尖三尖 瓣环瓣环 右室右室 右前斜30 前前 后后 心脏解剖及影像个论 心脏解剖及影像个论 后前位 心脏解剖及影像个论 右前斜位 右室右室 希氏束希氏束 冠状窦冠状窦 心脏解剖及影像个论 左前斜位 右室右室 希氏束希氏束 冠状窦冠状窦 常见常见的射频消融影像要点 His CS ALB 房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速 慢径路消融慢径路消融 RAO30 His CS ALB 房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速 慢径路消融慢径路消融 RAO30 希氏束希氏束 房室结房室结 RAO30 房室折返性心动过速房室折返性心动过速 左侧游离壁旁路消融左侧游离壁旁路消融 ALB CS RV 希氏束希氏束 ALB CS RV 希氏束希氏束 房室折返性心动过速房室折返性心动过速 左侧游离壁旁路消融左侧游离壁旁路消融 房室折返性心动过速房室折返性心动过速 右侧游离壁旁路消融右侧游离壁旁路消融 谢谢