心瓣膜病2015(检验系)标准版.ppt

http:/ 邢旭斌邢旭斌 心 脏 瓣 膜 病 心脏血流动心脏血流动力学示意图力学示意图 三尖瓣三尖瓣 肺动脉瓣肺动脉瓣 二尖瓣二尖瓣 主动脉瓣主动脉瓣 心 脏 瓣 膜 病 概念：概念：心瓣膜、瓣环及瓣下装置（腱索、乳头肌）由于炎症心瓣膜、瓣环及瓣下装置（腱索、乳头肌）由于炎症、黏连、创伤、缺血性坏死、先天性发育异常等原因，、黏连、创伤、缺血性坏死、先天性发育异常等原因，使单个或多个瓣膜发生急性或慢性狭窄和使单个或多个瓣膜发生急性或慢性狭窄和/或关闭不全或关闭不全，导臻前向血流障碍或返流的一组心脏病，导臻前向血流障碍或返流的一组心脏病 病因：病因：、炎症、炎症 风湿性炎症最常见风湿性炎症最常见 、粘连样变性、粘连样变性 、先天性畸形、先天性畸形 、缺血性坏死、缺血性坏死 上海交通大学医学院上海交通大学医学院 内 容 二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄（Mitral Stenosis MSMitral Stenosis MS）1 二尖瓣关闭不全（二尖瓣关闭不全（Mitral Incompetence MIMitral Incompetence MI）2 主动脉瓣狭窄（主动脉瓣狭窄（Aortic Stenosis ASAortic Stenosis AS）3 主动脉瓣关闭不全（主动脉瓣关闭不全（Aortic Incompetence AIAortic Incompetence AI）4 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 Mitral Stenosis MS 病 因 和 病 理 病因：病因：最常见为风湿热最常见为风湿热、女性多见女性多见(2/3)(2/3)常有反复关节肿痛史或扁桃体炎史常有反复关节肿痛史或扁桃体炎史 病理：病理：、瓣膜交界处粘连瓣膜交界处粘连 、瓣叶游离缘粘连瓣叶游离缘粘连 、腱索粘连融合腱索粘连融合 、复合病变复合病变 病 理 病 理 生 理 狭狭 窄窄 正常正常 轻轻 中中 重重 瓣口面积瓣口面积(cm2)46 1.5 11.5 1.5 左房压左房压(mmHg)48 20 当瓣口面积小于当瓣口面积小于2cm2时，开始出现临床症状时，开始出现临床症状 病 理 生理 LV RV RA LA PA Lung 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 左房压力增高左房压力增高 左房增大左房增大 肺静脉、肺毛细肺静脉、肺毛细血管压增高血管压增高，肺淤血，肺顺应性降肺淤血，肺顺应性降低，呼吸道阻力增加低，呼吸道阻力增加致呼吸困难、肺水肿致呼吸困难、肺水肿 肺动脉高压肺动脉高压 右室压增高右室压增高 右心室增大右心室增大与右心衰竭与右心衰竭 临 床 症 状 呼吸困难：呼吸困难：劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸 急性肺水肿急性肺水肿 咯血咯血:咳嗽咳嗽 声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经 心 脏 体 征 视：心前区隆起，二尖瓣面容视：心前区隆起，二尖瓣面容 触：心尖部可触及舒张期震颤触：心尖部可触及舒张期震颤 叩：典型者呈梨形改变叩：典型者呈梨形改变 听：二尖瓣：心尖部听：二尖瓣：心尖部亢进、开瓣音亢进、开瓣音 心心 尖部隆隆样舒张期杂音尖部隆隆样舒张期杂音 二狭临床症状二狭临床症状 呼吸困难：呼吸困难：劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸 急性肺水肿急性肺水肿 咯血咯血:咳嗽咳嗽 声嘶：声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经 辅 助 检 查 X X线检查线检查 梨形心脏梨形心脏 （左房右室增大，主动脉结缩小，肺动脉扩张）（左房右室增大，主动脉结缩小，肺动脉扩张）左左前斜位增大的左房压迫食管下段后移前斜位增大的左房压迫食管下段后移 肺肺淤血淤血 二狭心脏体征二狭心脏体征 胸片后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈胸片后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。辅 助 检 查 心电图心电图 左心房增大：“二尖瓣型左心房增大：“二尖瓣型P波”，波”，P波宽度波宽度0.12s，伴切迹伴切迹 心房纤颤心房纤颤 右心室肥厚右心室肥厚 二狭辅助检查二狭辅助检查 超声超声心动图心动图 M M型超声：型超声：二尖瓣城墙样二尖瓣城墙样改变改变 二二维超声：可维超声：可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口面积瓣口面积 辅助检查 M型超声见型超声见“城垛样”改变“城垛样”改变 二狭辅助检查 诊 断 心尖部舒张期隆隆样杂音心尖部舒张期隆隆样杂音 超声心动图特征超声心动图特征 X线线/心电图示左心房增大心电图示左心房增大 并 发 症 心房颤动心房颤动 肺部感染肺部感染 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 血栓栓塞血栓栓塞 治 疗、预防风湿热复发，长期甚至终生、预防风湿热复发，长期甚至终生 、球囊导管扩张术、球囊导管扩张术 、瓣膜置换术、瓣膜置换术 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 Mitral Incompetence MIMitral Incompetence MI 病 因 和 病 理 瓣叶损害：瓣叶损害：风湿、粘液样变、心内膜炎等风湿、粘液样变、心内膜炎等 瓣环扩大：瓣环扩大：退行性变、瓣环钙化等退行性变、瓣环钙化等 腱索：腱索：纤维化、增厚、僵硬、钙化纤维化、增厚、僵硬、钙化 乳头肌：乳头肌：缺血、坏死缺血、坏死 左室扩大左室扩大 病 理 生 理 急性急性:左心房和肺静脉压力迅速增高左心房和肺静脉压力迅速增高急性肺淤血急性肺淤血 慢性慢性:（通过通过FrankFrank-StarlingStarling机制代偿机制代偿）左室功能正常：左室功能正常：收缩期左房扩张收缩期左房扩张，左房压左房压舒张期左房压舒张期左房压 左室功能失代偿：左室功能失代偿：肺淤血肺淤血、肺动脉高压肺动脉高压右心衰右心衰 临 床 症 状 急性：轻度急性：轻度-劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 严重严重-急性左心衰急性左心衰 慢性：早期代偿无症状慢性：早期代偿无症状 晚期或加重者可出现心排量减少晚期或加重者可出现心排量减少，出现出现 乏力乏力、肺淤血肺淤血 临 床 体 征 心尖区全收缩期吹风样杂音，心尖区心尖区全收缩期吹风样杂音，心尖区最响，向左腋下传导最响，向左腋下传导 辅 助 检 查 线检查线检查 左房、左室增大左房、左室增大 肺淤血征肺淤血征 胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主心室扩大为主.心尖下沉侧位（右图）示食道左心房段心尖下沉侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移。有明显压迹及后移。辅 助 检 查 心电图心电图 左房增大，左心室肥厚及劳损左房增大，左心室肥厚及劳损 房颤常见房颤常见 超声心动图超声心动图 收缩期二尖瓣返流的异常湍流信号收缩期二尖瓣返流的异常湍流信号 诊 断 心尖区收缩期杂音心尖区收缩期杂音 超声心动图超声心动图 治 疗 预防感染性心内膜炎、风湿热。预防感染性心内膜炎、风湿热。无症状不需治疗，定期随诊无症状不需治疗，定期随诊 心力衰竭者限盐、强心、利尿、血管转换酶抑心力衰竭者限盐、强心、利尿、血管转换酶抑制剂制剂 必要时瓣膜置换必要时瓣膜置换 主动脉瓣狭窄 Aortic Stenosis AS 病 因 和 病 理 风湿性风湿性 先天性畸形先天性畸形 二叶瓣畸形二叶瓣畸形 退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 先先天天性性二二叶叶瓣瓣畸畸形形 主主动动脉脉瓣瓣钙钙化化 病 理 生 理 正常人主动脉瓣口面积正常人主动脉瓣口面积3.0cm2 瓣口面积小于瓣口面积小于0.75cm2时，出现临床症状时，出现临床症状 主要代偿方式：左室壁进行性、向心性肥厚主要代偿方式：左室壁进行性、向心性肥厚 病 理 生 理 左室射血负荷增加左室射血负荷增加 左室向心性肥厚左室向心性肥厚 左心左心衰竭衰竭 冠状动脉及脑动脉血流减少冠状动脉及脑动脉血流减少 临 床 症 状 呼吸困难：晚期肺淤血常见呼吸困难：晚期肺淤血常见 心绞痛：运动诱发心绞痛：运动诱发 晕厥：脑缺血引起晕厥：脑缺血引起 临 床 体 征 胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间和胸骨左缘第肋间和胸骨左缘第3 34 4肋间闻及收肋间闻及收缩期杂音缩期杂音，强度达强度达3 34 4级级，多伴有震颤多伴有震颤，且向且向颈部颈部、锁骨上窝及心尖部传导锁骨上窝及心尖部传导 辅 助 检 查 线检查线检查 心影正常或左室增大，左房可轻度增大心影正常或左室增大，左房可轻度增大 升主动脉根部狭窄后扩张，侧位透视主动脉瓣钙化升主动脉根部狭窄后扩张，侧位透视主动脉瓣钙化 晚期有肺淤血征象晚期有肺淤血征象 主狭，主狭，左室增左室增大主动大主动脉狭后脉狭后扩张扩张 辅 助 检 查 超超声声心心动动图图 辅 助 检 查 心电图心电图 左室肥厚伴左室肥厚伴STST-T T改变和各种心律失常改变和各种心律失常 诊 断 典型杂音典型杂音 超声心动图超声心动图 治 疗 人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术 经皮球囊主动脉瓣成形术经皮球囊主动脉瓣成形术 主动脉瓣关闭不全 Aortic Incompetence AI 由于主动脉瓣及（或）主动脉根部疾病所致由于主动脉瓣及（或）主动脉根部疾病所致 风湿性风湿性 先天性主动脉瓣叶畸形或缺陷先天性主动脉瓣叶畸形或缺陷 主动脉瓣脱垂主动脉瓣脱垂 主动脉炎症、扩张主动脉炎症、扩张 病 因 和 病 理 病 理 生 理 急性急性 慢性慢性 血流返血流返 流入流入LVLV LVLV容量容量 负荷负荷 LVLV舒张舒张 压压 LALA压压 增高增高 肺淤血肺淤血 肺水肿肺水肿 慢性容量慢性容量 负荷负荷 心肌心肌 重塑重塑 左心室能较长期维持正左心室能较长期维持正常心排血量（代偿期）常心排血量（代偿期）左心衰竭左心衰竭 （失代偿）（失代偿）临 床 症 状 急性急性 轻者无症状，重者急性左心衰和低血压轻者无症状，重者急性左心衰和低血压 慢性慢性 心悸、头部强烈搏动感（心搏量增多）心悸、头部强烈搏动感（心搏量增多）心绞痛和体位性头晕（舒张压下降）心绞痛和体位性头晕（舒张压下降）呼吸困难（慢性心衰）呼吸困难（慢性心衰）临 床 体 征 周围血管征：周围血管征：水冲脉、点头征、枪击音水冲脉、点头征、枪击音 心脏杂音心脏杂音 舒张期杂音：胸骨左缘第舒张期杂音：胸骨左缘第3 34 4肋间，舒张早期哈气样或肋间，舒张早期哈气样或泼水样递减性杂音泼水样递减性杂音 AustinAustin-FlintFlint杂音：心尖区舒张早中期隆隆样杂音（相杂音：心尖区舒张早中期隆隆样杂音（相对性二尖瓣狭窄对性二尖瓣狭窄）辅 助 检 查 线检查线检查 肺淤血征肺淤血征 左室扩大左室扩大 X 线 检 查 左心室增大左心室增大 向左下增大向左下增大 心腰加深心腰加深，似靴形：见于主动似靴形：见于主动脉瓣关闭不全脉瓣关闭不全 男，男，3636岁，风心病，主动脉瓣关闭不全岁，风心病，主动脉瓣关闭不全 左心室左心室80mm80mm 辅 助 检 查 心电图心电图 左室肥大劳损左室肥大劳损 超声心动图超声心动图 主动脉根部扩大主动脉根部扩大 瓣叶赘生物、钙化、畸形，不能完全闭合瓣叶赘生物、钙化、畸形，不能完全闭合 二尖瓣前叶舒张期可出现快速纤细扑动二尖瓣前叶舒张期可出现快速纤细扑动 舒张期返流性血流束舒张期返流性血流束 诊 断 典型舒张期杂音典型舒张期杂音+周围血管征：诊断周围血管征：诊断 超声心动图：确诊超声心动图：确诊 治 疗 外科治疗：根本措施外科治疗：根本措施 人工瓣膜置换应在发生不可逆左室功能损害之人工瓣膜置换应在发生不可逆左室功能损害之前进行前进行