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外科输血 本章内容 一、输血的适应症、输血技术和注意事项 二、输血的并发症及其防治 三、自体输血 四、血浆成份制品 五、血浆代用品 病例分析 1、患者，男，23岁，65kg，与他人打架后腹痛1h就诊，入院时查病人神志清楚，合作，血压110/72mmHg，腹肌紧张，在急诊观察室腹腔穿刺阴性。2、在急诊观察室留观，3h内用头皮针输入5%的葡萄糖500ml，血压降至70/50mmHg，心率140次/min。发现腹部隆起，面色苍白，出冷汗，急送手术室。3、入手术室后立即开放两条静脉通道，15min内快速输入液体1500ml，血压渐回升至100/70mmHg，心率降至110次/min。4、然后经静脉复合麻醉完成气管插管，紧急开腹，发现腹腔内大量出血，使用血液回收机回收血1000ml，丢失血1500ml，共失血2500余ml，诊断脾破裂，紧急手术止血。5、术中共输液LR2000ml，琥珀明胶1000ml，自体回收血1000ml，库存全血800ml。6、手术历时1h10min，术后恢复顺利。第一节 输血的适应症 输血技术 和注意事项 一、输血的适应症 1、大量出血 2、贫血或低蛋白血症 3、重症感染 4、凝血机制障碍 1、急性失血 急性失血的输血原则：1、失血量在30%以下时，不输全血；2、失血量超过30%时，可输全血与浓缩红细胞各一半，再配合输入晶体和胶体液及血浆以补充血容量；3、失血量超过50%且输入库存血时，还应及时补充某些特殊成份如白蛋白、血小板及凝血因子等。2、贫血或低蛋白血症 多因慢性失血、红细胞破坏增加或白蛋白合成不足导致。根据病人临床表现和检验结果输注浓缩红细胞以纠正贫血；补充血浆或白蛋白治疗低蛋白血症。3、重症感染 全身性严重感染或脓毒血症、恶性肿瘤化疗后致严重骨髓抑制激发难治性感染时，当中性粒细胞低下和抗生素治疗效果不好时，可考虑输入浓缩粒细胞，帮助控制感染。4、凝血异常 临床上可根据凝血异常的原因补充相关的血液成份：血小板减少症或血小板功能障碍者输小板；血友病者输或抗血友病因子（AHF）；纤维蛋白原缺乏症者补充纤维蛋白原或冷沉淀制剂等。输血指南 2000年卫生部输血指南建议：年卫生部输血指南建议：Hb100g/L不需要输血；Hb70g/L可输入浓缩红细胞；Hb为70100g/L应根据患者的具体情况来决定是否出血。对于可输可不输的患者尽量不输。二、输血技术 1、输血途径 经周围静脉穿刺是常用的输血途径。在病情危重、急性大出血经周围静脉穿刺困难时可行中心静脉置管或静脉切开输血。2、输血速度 通常采用重力点滴输入。成人一般控制在510/min；老年人或心功能交叉者要调节到较低的速度1 ml/min；小儿10滴/分钟左右。但为了防止室温下引起细菌繁殖，每次输血不应超过4小时，但在急性大失血时，可加压快速输血。三、注意事项 1、输血前必须仔细核对病人和供血者姓名、血型和交叉配合单，并检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常及保存时间；2、除生理盐水外，不向血液内加入任何其他药品和溶液，以免产生溶血或凝血；3、输血时及输血后应严密观察病人，检查体温、脉搏、血压及尿液颜色，发现问题要及时处理；4、输血后血袋应保留24小时，以便 必要时化验。第二节 输血的并发症及其防治 早期并发症：1、与血液质量有关的为发热反应、过敏反应、溶血反应、污染反应；2、与大量快速输入库血有关的是心脏负荷过重、出血倾向、枸橼酸中毒、高血钾、代谢性酸中毒、氨中毒、体温过低等；3、输血操作不当会造成空气栓塞、肺微栓塞。晚期并发症：传染病：肝炎、AIDs、疟疾、梅毒、丝虫病、黑热病、回归热，以及慢性过敏。一、发热反应（发生率约2%10%）发生在输血开始后15到2小时内，临床表现为畏寒、寒战、高热，体温可达3940oC，同时可伴有出汗、头痛、恶心、呕吐及皮肤潮红，少数反应严重者还可出现抽搐、呼吸困难，血压下降，甚至昏迷。临床表现临床表现 原因原因 免疫反应：常见于经产妇或多次接受输血者；有致热源：所使用的输血器具或血液制品被致热源（如蛋白质、死菌或细菌代谢产物）污染。一、发热反应 发热反应出现后，先分析可能发生的原因，对于症状轻者可减慢输血速度，严重者应停止输血，注意对症处理，寒战者可肌肉注射异丙嗪或哌替啶。治疗治疗 预防预防 应强调控制致热源，对于多次输血者应输注不含白细胞和血小板的成分血。二、过敏反应（发生率在3%左右）皮肤局限性或全身性瘙痒或荨麻疹，严重者可出现支气管痉挛、血管神经性水肿、会厌水肿，甚至过敏性休克、昏迷、死亡。临床表现临床表现 原因原因 1、过敏体质病人对血中的蛋白类物质过敏，或过敏体质的供血者随血将其体内的某种抗体转移给病人，以IgE为主；2、病人多次输注血浆制品时，体内产生多种抗血清免疫球蛋白抗体，以IgA为主。二、过敏反应 只表现为局限性皮肤瘙痒或荨麻疹时，可口服抗组胺药物，同时严密观察病情发展；反应严重者应立刻停止输血，皮下注射肾上腺素，静脉滴注糖皮质激素，合并呼吸困难者应作气管插管或气管切开，以防止窒息。治疗治疗 预防预防 1、对有过敏史的病人，在输血前半小时服用抗过敏药和静脉输注糖皮质激素；2、对IgA水平低下或检出IgA抗体的病人，应输注不含IgA的血液或血制品；3、有过敏史者不宜献血，献血员在采血前4小时应禁食。三、溶血反应 典型的症状为病人在输注十几毫升血型不合的血后，立即出现寒战、高热、呼吸困难，腰背酸痛、头痛、胸闷、休克，随之出现血红蛋白尿和溶血性黄疸，严重者可出现肾功能损害。临床表现临床表现 原因原因 1、输注血型不合的血液；2、输入有缺陷的红细胞（血液储存、运输不当，血液中加入高渗、低渗性溶液或对红细胞有损害的药物等）；3、受血者患自身免疫性贫血时，其血液中的自身抗体也可使输入的异体红细胞遭到破坏而诱发溶血。三、溶血反应 1、抽取静脉血离心后观察血浆色泽，若为粉红色既证明有溶血；2、尿潜血阳性及血红蛋白尿也有诊断意义。诊断诊断 治疗治疗 当怀疑有溶血反应时应立刻停止输血，核对受血者与供血者姓名和血型。三、溶血反应 1、抗休克：输液+激素 2、保护肾功能 可给予5%碳酸氢钠静脉滴注，使尿液碱化；使用甘露醇等药物以加速游离血红蛋白排出；严重时可考虑行血液透析治疗。3、血浆交换治疗：以彻底清除人体内的异型红细胞及有害的抗原抗体复合物。治疗措施治疗措施 三、溶血反应 延迟性溶血反应输血后714天，发热、贫血、黄疸、血红蛋白尿。预防预防 1、加强输血、配血过程中的核查工作；2、严格按照输血的规程操作。四、细菌污染反应 1、若污染的细菌毒力小、数量少时，可仅有发热反应；2、若细菌毒力强、数量多，输入后可立即出现内源性休克和DIC。病人可能会出现烦躁、寒战、高热、恶心、呕吐、呼吸困难、发绀、腹痛和休克，也可以出现血红蛋白尿、急性肾功能衰竭、肺水肿等表现。原因原因 采血、存储缓解中的无菌技术有漏洞而至污染。临床表现临床表现 四、细菌污染反应 立即终止输血并将血袋的血液离心，取细胞层和血浆底层涂片及细菌培养，同时采取有效的抗感染和抗休克治疗。预防预防 严格无菌制度，按无菌要求采血、存储和输血，血液在保存期内和输血前定期按常规检查，发现有污染的可能时不得使用。治疗治疗 五、循环超负荷 常见于心功能低下、老年、幼儿或低蛋白血症病人，由于输入速度过快、量过多而引起的急性心功能衰竭和肺水肿。输血中或输血后突发心率加快、呼吸急促、发绀或咳粉红色泡沫痰，颈静脉怒张、静脉压升高，肺内可闻及大量湿罗音。治疗治疗 立刻停止输血，吸氧，强心，利尿，吗啡静注或肌注 临床表现临床表现 预防预防 多有心功能低下者要严格控制输血速度和输血量，严重贫血者以输入浓缩红细胞为好 六、输血相关的急性肺损伤 临床上输血相关的急性肺损伤常与肺部感染、吸入性肺炎或毒素吸收等非输血所致的ARDS较难以鉴别。发生的几率和年龄、性别及原发病无关，机制是供血者血浆中存在的白细胞凝集素或HLA特异性抗体所致。七、输血相关性移植物抗宿主病 是由于有免疫活性的淋巴细胞输入有严重免疫缺陷的受血者体内，输入的淋巴细胞成为移植物并增殖，对受血者的组织起反应。Transfusion associated graft Versus host disease（TA-GVHG）七、输血相关性移植物抗宿主病 发热、皮疹、腹泻、骨髓抑制及感染，发展恶化可致死。临床症状临床症状 目前尚无有效的治疗手段，所以对骨髓移植、免疫缺陷、加强化疗和放疗的病人所输注的含淋巴细胞的血液成份，应经 射线辐照使免疫性淋巴细胞功能丧失。八、疾病传播病毒、细菌 1、HIV-1，HIV-2艾滋病 2、HTLV-，HTLV-成人T淋巴细胞白血病病毒 3、肝炎病毒肝炎 4、巨细胞病毒，EB病毒多器官受损，常见肝脏受损 5、细小病毒B19 慢性溶血性疾病，骨髓损伤 6、新出现的输血相关病毒 脘病毒prion（新克-雅氏病）九、免疫抑制 输血可使受血者的非特异免疫功能下降和抗原特异性免疫抑制，增加术后感染率，并可促进肿瘤生长、转移及复发。十、大量输血的影响 大量输血后：24小时内输入库存血置换病人全部血容量或数小时内输入血量超过4000ml，可出现：1、低体温；2、碱中毒；3、暂时性低钙血症；4、高血钾；5、凝血因子异常。第三节 自体输血 一、自体输血手段 1、回收式自体输血收集到的体腔内的积雪或手术过程总的失血，经抗凝、过滤后再回输给病人（外伤性脾破裂、异位妊娠破裂、血管手术时的失血回输）；2、预存式自体输血择期手术病人估计术中出血量大，需要输血的病人；3、稀释式自体输血一侧采血，一侧输液。自体血回输机的工作模式 二、自体输血禁忌症 1、血液已受到污染（胃肠内容物、消化液、尿液）等；2、血液可能混进肿瘤细胞；3、肝、肾功能不全者；4、严重贫血者；5、有出凝血障碍患者；6、脓毒症患者；7、胸腹腔开放性损伤超过4小时或血液在体腔中存留过久者。第四节 成份输血 血液成份制品 血细胞制品血细胞制品 红细胞红细胞 白细胞白细胞 血小板血小板 血浆成份血浆成份 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 普通冰冻血浆普通冰冻血浆 冷沉淀冷沉淀 血浆蛋白成份血浆蛋白成份 白蛋白白蛋白 免疫球蛋白免疫球蛋白 浓缩凝血因子浓缩凝血因子 1、红细胞制品、红细胞制品 品名品名 特点特点 适应证适应证 浓缩红细胞 每袋含200ml全血中的全部红细胞，HCT 7080%各种急性失血，慢性贫血及心功能不全者 洗涤红细胞 含红细胞、少量血浆、无功能白细胞及血小板，去除了肝炎病毒和抗A、B抗体对白细胞凝集素 有发热反应者及肾功能不全者 冰冻红细胞 含红细胞，不含血浆，在含甘油媒介中-65oC可保存3年 同洗涤红细胞，自身红细胞的储存 去白细胞的红细胞 无白细胞，可减少HLA抗原的同种免疫反应 多次输血产生白细胞抗体者；预期需要长时间或反复输血者 一、血细胞制品 2、白细胞制剂、白细胞制剂 主要是浓缩白细胞 3、血小板制剂、血小板制剂 可用于再生障碍性贫血和各种血小板低下的病人及大量输库存血或体外循环手术后血小板锐减的病人 二、血浆制品 1、新鲜冰冻血浆（FFP）全血采集后6小时内分离并立即置于-2030oC保存的血浆。含较多凝血因子和血浆蛋白，尤其是含有较多的因子（F）、因子（F）及部分纤维蛋白原。2、普通冰冻血浆（FP）FFP在4oC下溶解时除去冷沉淀成份后冻存的上清血浆制品，含较多的凝血因子和血浆蛋白。3、冷沉淀（Croy）FFP在4oC下溶解时不溶的沉淀物，含较多的纤维蛋白原、F及血管性假血友病因子。三、血浆蛋白成份 1、白蛋白制剂 有5%、20%和25%三种浓度；2、免疫球蛋白 包括正常人免疫球蛋白（肌肉注射）、静脉注射免疫球蛋白和针对各种疾病的免疫球蛋白（抗乙肝、抗牛痘及抗破伤风等）；3、浓缩凝血因子 包括抗血友病因子（AHF）、凝血酶原复合物（因子复合物）、浓缩、因子、抗凝血酶（AT-）和纤维蛋白原制剂等。北京阜外医院心脏手术输血变化趋势图 第五节 血浆代用品 一、概念 经过天然加工或合成的高分子物质制成的胶体溶液，可以替代血浆补充血容量。二、特点 分子量和胶体渗透