下肢深静脉血栓幻灯-周世芮.ppt

下肢深静脉血栓的防治 神经内一科 周世芮 内容概要 DVT的病因及危险因素 DVT的分型及临床表现 DVT的诊断 DVT的治疗及预防 概念 深静脉血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）是指血液在深静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见，男性略多于女性。病因（1）血流滞缓 （2）血管壁损伤或异物置入 （3）血液高凝状态 血流滞缓血流滞缓 Kakkar发现血流滞缓是造成血栓形成的重要因素。静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚。细胞破坏后释放血清素和组胺，凝血酶、血清素和组胺等物质均可诱发血栓的形成。因手术或瘫痪卧床，长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起DVT。血管壁损伤 生理条件下，静脉内皮细胞层含有大量的肝素、蛋白质C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物质。静脉内皮中存在的核苷酸外酶，能通过降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。血管壁损伤后上述抗凝物质受损，且激活内源性及外源性凝血途径，导致血栓形成。血液高凝状态 组织和细胞的损伤见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等。药物所致见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体。疾病所致见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等。血栓形成的过程 血管内膜粗糙，静脉内血流形成漩涡，血小板沉积。血小板继续沉淀形成小梁，小梁周有白细胞粘附 血小板小梁间形成纤维蛋白网，网眼内充满红细胞 血管腔阻塞，局部血流停滞血液凝固 DVT的临床分期的临床分期 急性期：指发病后急性期：指发病后7天以内；天以内；亚急性期：指发病第亚急性期：指发病第8天天30天（天（1个月）；个月）；慢性期：发病慢性期：发病30天以后；天以后；所指的早期，包括急性期和亚急性期。所指的早期，包括急性期和亚急性期。DVT的分型 根据发病部位的不同可分为以下三种类型：周围型 中央型 混合型 DVT的分型 周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性,提示小腿深静脉血栓形成。DVT的分型 中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。DVT的分型 混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。下肢深静脉血栓形成的类型 DVT的临床表现 DVT 病人相当一部分并无症状，当血栓导致血管壁及其周围组织炎症反应，以及血栓堵塞静脉腔，造成静脉血液回流障碍后，可有不同的临床表现，急性期主要表现为：疼痛、下肢肿胀、代偿性浅静脉曲张、疼痛、下肢肿胀、代偿性浅静脉曲张、全身反应全身反应。DVT的临床表现 疼痛：疼痛为最早出现的症状，多出现在小腿腓肠肌，大腿或腹股沟等部位。大多数病人自觉疼痛呈痉挛或紧张感，活动后加剧。卧床休息或抬高患肢可减轻。一般情况下疼痛出现后逐渐加重，并持续数天。DVT的临床表现 肿胀：下肢肿胀为最主要的表现，除少数因下腔静脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外，绝大多数为单侧下肢肿胀。如果血栓位于下肢主干静脉，可迅速引起静脉回流障碍，导致患肢肿胀。病变多发于腓肠肌静脉丛或髂-股静脉，除部分血栓可溶解或局限于发病部位外，其余血栓可能向近、远端蔓延累及整个深静脉主干而表现为整个下肢的剧烈肿胀。DVT的临床表现 浅静脉曲张：浅静脉曲张是浅静脉血栓形成后的激发代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，特别是髂-股静脉段，腹股沟的浅静脉曲张。DVT的临床表现 全身反应：静脉血栓形成后均会引起程度不同的全身反应，体温升高，心率增快，白细胞计数增高等。体温一般不超过38.0，有些起病急促，疼痛剧烈，数小时内整个患肢出现肿胀，体温降低，发绀，足背动脉波动减弱或消失。肿胀肢体可导致有效循环血量的丢失，严重时可导致休克的发生。DVT的诊断 根据患肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张的临床表现DVT的诊断一般不难，对临床可疑病例则需进一步通过一些特殊检查来明确诊断。DVT临床可能性评估 临床可能性：低度0；中度，12分；高度，3。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。常用的检查手段有以下六种：1、下肢周径测量：小腿：髌骨下缘10CM 2、多普勒超声检查 3、酶联免疫吸附法检测（敏感性大于99%）4、下肢上行性静脉造影 5、磁共振静脉造影 6、多排螺旋CT静脉造影 DVT的诊断 血管多普勒超声 多普勒超声：能准确判断主干静脉内是否有血栓，是一种简便有效无创的检查方法，对血栓的检测有较高的敏感性和特异性，可在一定程度上代替静脉造影检查。DVT的诊断 静脉造影 静脉造影：是诊断深静脉血栓的金标准金标准，可使静脉直接显影，准确的判断有无血栓及血栓的位置、范围和侧枝循环的情况。其X线表现主要有以下三种类型：闭塞或中断 充盈缺损 再通 DVT的治疗 1、一般治疗：卧床休息，急性期（发病7天内）患肢制动并给予抬高20-30cm，禁止按摩热敷。2、抗凝治疗（标准疗法）推荐应用低分子肝素皮下注射，q12h，对于严重的肾功能衰竭患者建议应用静脉肝素。DVT的治疗 3、溶栓治疗：常用药物有尿激酶，蕲蛇酶等 4、导管溶栓治疗 5、手术取栓 6、放置下腔静脉滤器 7、体位治疗 慢性DVT，运动、腿部加压，疼痛及肿胀消除速度比卧床休息恢复的快。DVT的治疗 介入放射治疗 下腔静脉滤网的置入：为防止溶栓过程中血栓脱落导致肺栓塞的发生，在行经导管溶栓治疗前应先行下腔静脉滤网置入。脑出血患者DVT的预防 国内专家强调抗凝治疗应在脑出血3-6个月 AHA/ASAC建议脑出血后3-4周应用，监测INR（1.6-2.5）