外科病史采集(大理).ppt

病史采集（外科）简要病史（1）男性，23岁，发热、恶心 右下腹痛2天【主诉分析】主证：右下腹痛2天 辅证：发热、恶心 附加条件：男性，23岁，【疾病归类推测】急性消化系统疾病 （急性阑尾炎）【现病史询问】1根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：有无进食 冷食、不洁食 （2）主要症状：右下腹部疼痛的性质、部位、有无移动、放散、转移。（3）次要症状：发热：程度、热型、寒战 呕吐：性质、内容、缓解 （4）伴随症状：是否咳嗽、咽痛、胸疼；有无排便、排气停止；有无尿痛，血尿等。（5）一般情况：食欲、睡眠及体重情况。2诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过何种检查？（2）治疗情况，效果如何？【其他相关病史询问】1有否药物过敏史？2与该病有关的其他病史：既往有无腹部手术、肠蛔虫、肺结核和类似发作病史。简要病史（2）男性，42岁 间断上腹部疼痛8年 伴恶心呕吐4天 【主诉分析】主证：恶心呕吐4天 辅证：间断上腹部疼痛8年 附加条件：男性，42岁 【疾病归类推测】消化系统疾病 （十二指肠球部溃疡 合并幽门梗阻）【现病史询问】1根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因:劳累、紧张、饮食不当 （2）主要症状：呕吐为喷射性或非喷射性，呕吐物的性质，是否带发酸隔夜食。（3）次要症状：上腹部疼痛的性质：烧灼样、刀割样、绞痛。上腹部疼痛的特点：慢性、周期性、与进食有无关系、服抑酸药物能否缓解、有无放射痛。（4）伴随症状：有无反酸、嗳气、腹胀。（5）一般情况：能否排气、排便 有无黑便 2诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过何种检查（钡餐透视、胃镜、腹透）？（2）用过何种药物及其他治疗，效果如何？【其他相关病史询问】1有否药物过敏史？2相关的其他病史：有无类似发作；有无腹部手术史；有无糖尿病、肝病史。简要病史（3）男性，34岁，突发性左侧胸痛，伴呼吸困难6小时 【主诉分析】主证：呼吸困难6小时 辅证：突发性左侧胸痛 附加条件：男性，34岁 【疾病归类推测】呼吸系统疾病 突发性胸痛，伴呼吸困难 （左侧气胸）【现病史询问】1根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：剧烈运动、咳嗽、外伤、举重物等 （2）主要症状：呼吸困难持续时间，发作情况，加重及缓解因素（3）次要症状：胸痛的性质、持续性（持续时间）或发作性，有无疼痛放射，与呼吸的关系。（4）伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、心悸、大汗等（5）一般情况：饮食、睡眠、二便情况 2诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查？（2）用过何种治疗，效果如何？【其他相关病史询问】1是否有药物过敏史？2与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无结核病、支气管扩张、慢性呼吸系统疾病、高血压、心脏病史；烟酒嗜好？简要病史（4）男性，50岁，腹痛伴腹胀，呕吐2天。【主诉分析】主证：呕吐2天。辅证：腹痛伴腹胀 附加条件：男性，50岁 【疾病归类推测】消化系统疾病 （肠梗阻）【现病史询问】1根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：有无腹部手术、腹部外伤史。（2）主要症状：呕吐与腹痛的关系，呕吐物的性质（粪样？胆汁？血性？）有无排便、排气？（3）次要症状：腹痛部位、性质，有无转移。腹痛时腹部情况如何？包括腹胀、肠型、蠕动波等 （4）伴随症状：有无全身中毒症状？（5）一般情况：尿量、饮食、睡眠、体重情况。2诊疗经过 （1）是否到医院就诊，作过哪些检查。（2）治疗情况。【其他相关病史询问】1有否药物过敏史。2与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无胃肠疾病、肠蛔虫症等 简要病史（5）女性，60岁，腹痛、高热、皮肤发黄3天，意识不清一天。【主诉分析】主证：意识不清一天 辅证：腹痛、高热、黄疸 附加条件：女性，60岁 【疾病归类推测】消化系统疾病 腹痛、高热、黄染、意识不清 （急性梗阻性化脓性胆管炎）【现病史询问】1根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：精神刺激、劳累、饮食不当 （2）主要症状：意识不清发生时间、程度、有无神经定位体征及其他异常变化 （3）次要症状：发热时间、程度及热型。腹痛部位、性质、有无放散痛。皮肤黄染程度、变化情况。（4）伴随症状：有无皮肤瘙痒、程度，有无尿色与粪色改变 有无恶心、呕吐，有无血压下降 （5）一般情况：病后饮食、睡眠、体重情况 2诊疗经过 （1）是否到医院就诊，作过哪些检查（血尿便检查、B超等）。（2）治疗用药情况？效果如何？【其他相关病史询问】1有否药物过敏史。2与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无肝病、胃肠病或手术史。有无胆系结石、胆道蛔虫或逆行胆管造影史等。简要病史（6）：男性，66岁 排便不畅2个月 粘液血便一周【主诉分析】主证：粘液血便一周 辅证：排便不畅感2个月 附加条件：男性，66岁 急性肺栓塞【疾病归类推测】消化系统疾病-血便 直肠癌【现病史询问】1根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：有否便秘史、长期进辛辣饮食习惯。（2）主要症状：粘液血便的时间、性状、染色、持续性或间断性出 现。（3）次要症状：排便不畅感的具体描述：异物感、阻塞感、排便无力 排便不净。有无里急后重、有无大便性状改变。（4）伴随症状：有无腹痛、腹胀 有无消瘦、头晕、乏力 食欲不振、发热等。（5）一般情况：）发病以来精神状态、食欲及睡眠情况。2诊疗经过 （1）是否到医院就诊，作过哪些检查（血红蛋白、肛肠检查、大便检查）。（2）治疗情况。效果如何？【其他相关病史询问】1有否药物过敏史。2与该病有关的其他病史：既往有无肠道炎症病史、肛肠疾病史。简要病史（7）男性，53岁，上腹部疼痛伴消瘦5个月 【主诉分析】主证：上腹部疼痛 5个月 辅证：消瘦 附加条件：男性，53岁 【疾病归类推测】慢性消化系统疾病 （胃癌）【现病史询问】1根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：有无饮食、劳累、情绪激动等 （2）主要症状：上腹部疼痛特点：性质、持续时间、放散痛、节律性、与饮食或季节的关系等。（3）次要症状：消瘦情况：快慢、食欲及进食状态等。（4）伴随症状：有无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、黑便、发热、盗汗、乏力、黄疸等。（5）一般情况：睡眠、精神及二便情况。2诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过何种检查？（2）治疗情况，效果如何？【其他相关病史询问】1有否药物过敏史？2与该病有关的其他病史：既往有无肝病、胆道疾病、胰腺疾病、结核病、糖尿病和甲状腺功能亢进等。3.家族遗传病和肿瘤病史。简要病史（8）男性，30岁 反复发作上腹部疼痛10年 突发剧烈疼痛3小时 【主诉分析】主证：突发剧烈疼痛3小时 辅证：反复发作上腹部疼痛10年 附加条件：男性，30岁 【疾病归类推测】消化系统疾病 （消化性溃疡穿孔）【现病史询问】1根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因:劳累、紧张、饮食不当 （2）主要症状：突发性腹痛：发作时间、疼痛程度、性质、部位（起始部位与转移部位）、与呼吸关系、与体位关系等 （3）次要症状：反复发作的上腹部疼痛的性质（烧灼样、刀割样、绞痛）、部位、周期性、与进食的关系、有无反酸、嗳气，有无放射痛，服用抑酸药物能否解。（4）伴随症状：有无发热、腹胀、排便排气停止、全身中毒症状等。（5）一般情况：饮食、二便、睡眠和体重变化情况。2诊疗经过 （1）是否到医院就诊，作过哪些检查（血红蛋白、肛肠检查、大便检查）。（2）治疗情况。效果如何？【其他相关病史询问】1有否药物过敏史。2与该病有关的其他病史：既往有无肠道炎症病史、肛肠疾病史。简要病史（9）男性，24岁，左上腹部被车撞伤，伴心慌、出虚汗3小时 【主诉分析】主证：心慌、出虚汗3小时 辅证：左上腹部被车撞伤 附加条件：男性，24岁 【疾病归类推测】腹部外伤性疾病 伴心慌、出虚汗3小时 （失血性休克、腹部闭合性损伤、脾破裂）【现病史询问】1根据主诉及相关鉴别询问 （1）受伤机制：受伤当时状态（静止、运动）受伤当时体位（姿势）作用力方向及受伤部位（2）主要症状：伤后心慌出现时间、神志状态（淡漠、烦躁、昏睡）、出虚汗程度、呼吸、脉搏改变、四肢温度等。（3）次要症状：伤后疼痛状态、性质、有无疼痛转移、有无疼痛放射，疼痛与体位关系，与呼吸的关系。（4）伴随症状：有无恶心、呕吐、呕血、呼吸困难、咯血等（5）一般情况：饮食、二便情况 2诊疗经过 （1）伤后现场处理及时和程度 （2）是否到医院就诊？做过哪些检查？经过何种治疗?【其他相关病史询问】1是否有药物过敏史？2与该病有关的其他病史：有无肝脏病史、寄生虫病史、出血倾向和腹部外伤史。