心脏性猝死指南解.ppt

素机预防 内一科 段色白 心衰及心梗患者猝死的危险分层及预防 内一科 段色白 背景 猝死占总死亡人数的15-32%，可分为心脏性猝死(SCD)和非心脏性猝死。其中SCD占60-70%，主要原因是冠心病及其并发症。如何准确地预测和有效防治SCD一直是医学界关注的热点。欧洲心脏病协会(ESC)策划、组织多国专家、科学家成立SCD工作小组，并于2001年颁布了有关SCD防治指南。（对SCD的病因、发病机制、危险分层、预防等提出了建议）概念 定义：由于心脏的原因，在急性症状发作1小时内出现突然意识丧失所致的自然死亡，可能已知患者既往有心脏病存在，但死亡的时间和方式是无法预料的。（欧洲心脏病协会）强调SCD是由心脏病所致，而且是在不可预料的、在瞬间发生的。SCD分为冠脉性和非冠脉性。由于SCD发生的时间和方式是不可预知的，所以对SCD的防治实际上就是对高危患者基础疾病进行治疗。1、普通人群中的心脏性猝死 2、心梗和心衰患者SCD的危险分层和防治 3、其他SCD高危患者的危险分层和防治 肥厚型心肌病 右室型心肌病 扩张型心肌病 长QT综合征 主动脉瓣狭窄 二尖瓣脱垂 预激合合征 窦房节和房室传导异常 运动员心脏 Brugada综合征 一、危险分层 1、人口统计学参数：年龄、性别、吸烟史、心梗史、高血压病史、心绞痛史、糖尿病史、收缩压、心率、心功能分级等。2、LVEF:LVEF降低是总死亡率和SCD的一个最重要的危险因素。LVEF15-20%时，主要死亡方式通常不是猝死，如果是猝死通常与缓慢性心律失常或电机械分离有关；LVEF为31-40%、21-30%、20%时，年心律失常死亡率分别为3.2%、7.7%、9.4%。通常与触发因素（室早、非持续性室速）或调节机制（自主神经功能异常）等结合分析，进一步提高预测价值。3、室性早搏：GISSI-2研究表明，频发室早是心梗后6个月内SCD的独立危险因素。不受溶栓治疗的影响，但在接受溶栓治疗的患者中的阳性预测价值更大。4、非持续性室速：溶栓前时代，能较好地预测心梗后患者的总死亡率和心律失常的死亡率。溶栓时代，非持续性室速与SCD危险性的关系尚不清楚。并非SCD独立危险因素。与EF 值、电生理检测联合使用，对于识别MI后是否处于心律失常死亡的高危之中以及是否需植入ICD很有效。5、心室晚电位：SAECG（信号平均心电图）检测到的心室晚电位是心梗后出现心律失常事件的独立危险因素。尤其是心梗后左心功能不全和/或持续性室速者，其敏感性、特异性、阳性预测价值提高。6、自主神经有关指标：静息心率、HRV、压力反射敏感性(BRS)、心率漂移。所提供信息为交感神经活动增强、迷走神经活动减弱，则发生SCD的危险增加。升高的静息心率增加SCD的危险性。如果同时出现低的HRV或 BRS和 LVEF35%，则提示发生SCD的危险性大。65岁以上者HRV的预测效果强于BRS，65岁以下者推荐使用BRS 心梗后的自主神经指标是不依赖于EF值、室性心律失常的独立预测危险因子。心梗后的患者如同时出现迷走神经功能和EF值均降低，提示患者SCD高危，使用胺碘酮能显著降低死亡率。心率漂移是另一个提示迷走神经功能的指标，是心脏性死亡的独立预测指标。7、复极参数：QT离散度与心梗后SCD的危险性增加有关。目前因缺乏标准化的测量方法和公认的正常值，预测价值受到限制。T波电交替是预测发生致命性心律失常和猝死危险的独立、有意义的指标。在预测室性心律失常上和电生理检查有同等价值（敏感性93%，阴性预测价值98%，阳性预测价值28%）。与心室晚电位结合，可达到最高的阳性预测价值。8、电生理学检测：如果未出现自发性室速，不推荐使用电生理学检测作为心梗后发生SCD的预测指标。9、梗塞相关冠状动脉的开通：开通与否是心梗后患者心律失常事件的独立预测指标。目前无直接证据支持心梗后患者常规进行冠脉造影，冠造不主张用于心梗后SCD的危险评估。二、预防 一级预防：已有心律失常等SCD高危因素，但尚未出现威胁生命的室性心律失常，采取的治疗措施以预防持续性室性心律失常的发生。包括：药物治疗、冠脉血运重建、ICD 1、ACEI、醛固酮受体拮抗剂、降脂药、溶栓和抗栓治疗、冠脉血运重建等无直接电生理效应的治疗方法，已经被证实可改善心梗后和心衰患者的临床预后，有效降低死亡率；2、硝酸酯类药物在AMI早期可降低患者死亡率，但是改善患者的生存作用不大，除非患者有心绞痛或心衰，对于心梗后病人不建议常规使用硝酸酯类药物；3、镁制剂在AMI时的使用是否有益存在争议；4、强心药物：血性心衰患者应用磷酸二酯酶抑制剂如氨力农、米力农增加因SCD的死亡率；DIG研究：地高辛虽然减少患者因心衰恶化住院的次数，但是对总死亡率的影响为中性结果。5、钠通道拮抗剂（A、B、C）对心梗后伴有室性心律失常有害无益。6、受体阻滞剂（包括卡维地洛）能改善心梗和心衰患者的预后，比不用药者减少SCD43-51%。建议AMI和心梗后、心衰患者预防性使用。7、胺碘酮：具有多种电生理作用，可降低心梗和心衰患者SCD的发生率，但对总死亡率无影响。对于有症状的非持续性室速和房颤甚至伴有充血性心衰患者应用胺碘酮是安全的，但对于改善预后并非首选。8、钙通道阻滞剂：对AMI和心梗后患者不降低总死亡率，不推荐用于致命性室性心律失常高危患者的预防性治疗。9、ICD：为SCD的预防提供了一个新的有效手段。二级预防：是针对已经发生心脏骤停或晕厥性/低血压性室速患者所进行的预防性治疗措施。1、导管射频消融术：只推荐用于药物治疗无、效且血流动力学稳定的持续性室速。导管射频消融术能有效终止60-90%心梗后患者药物治疗无效的室速发作，但室速再发率40%，并有2%的急性并发症，不能提高患者的长期存活率。2、外科手术：冠心病伴有室速的外科手术治疗目的在于降低SCD 的危险性。但随着ICD的广泛应用，手术的价值值得重新考虑。外科手术有可能改善患者长期的生活质量，对病人预后无明显影响。对于手术风险小，并已经证实其他治疗方法无效的心律失常患者，仍可考虑手术治疗。3、ICD：三个前瞻性的随机试验AVID、CASH、CIDS结果，ICD与药物相比能降低死亡率，ICD优于胺碘酮。小结 一致认为对于有选择的SCD高危患者ICD能改善其预后，心梗后患者伴有严重左室功能损害（EF0.35)和无症状的非持续性室速且能由程控电刺激诱发持续性室速的患者，ICD可达有效一级预防作用。曾发生过持续性和血流动力学不稳定的室性心律失常患者，大多数情况均应首选ICD治疗，除非患者拒绝或同时有其他疾患致使患者存活时间有限。心律失常有一过性诱因（如电解质紊乱、心肌缺血、药物副作用等）时，则首先纠正诱因。有研究提示，即使这些一过性诱因得到纠正，患者将来发生心律失常事件的危险性仍然高。SCD是一个严重危害公众健康的问题。对于SCD最有效的防治是ICD。但是，由于经济方面的原因，不是所有患者都能采用。进一步改进自动体外除颤器、ICD的功能，开发新的更有效的抗心律失常药物，是今后SCD防治工作中的任务。你自己呢？谢谢