心脏骤停的处理策略.ppt

心脏骤停的处理策略心脏骤停的处理策略 中国医科大学盛京医院心内科 李铁军 心脏骤停心脏骤停 Sudden Cardiac Arrest 无脉性室速无脉性室速 室扑室颤室扑室颤 无脉电活动无脉电活动 心电停搏心电停搏 SCASCA占心源性死亡的一半占心源性死亡的一半!SCA 与心肺复苏与心肺复苏 复苏成功率复苏成功率 vs.vs.复苏时间复苏时间 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9%Success Success*Non*Non-linear linear 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9%Success Success*Non*Non-linear linear Time(minutes)Time(minutes)Adapted from text:Cummins RO,Annals Emerg Med.1989,18:1269-1275.复苏成功率复苏成功率 每分钟下降每分钟下降7 7-10%10%危险因素危险因素 SCASCA高危人群的特点高危人群的特点:之前有过心脏骤停 之前有过心肌梗死 心力衰竭(Class II to IV)射血分数EF值小于40%有猝死的家族史 其他危险因素其他危险因素:反复发作的不明晕厥 特发性心肌病伴晕厥或VT 肥厚性心肌病伴晕厥或VT 右心室发育不全 Long-QT 综合征 SCA 与基础疾病与基础疾病 80%5%15%CHDCardiomyopathyOther*ion-channel abnormalities,valvular or congenital heart disease,other causes Etiology of Sudden Cardiac Death2,3 Probability of survival,%80%男性和男性和70%女性心衰病人于女性心衰病人于年内死亡！年内死亡！Men(n=237)Women(n=230)Time after CHF diagnosis,years 0 2 4 6 8 10 CHF Patients Survival Results3 0123456780-30%31-40%41-50%50%5.1%7.5%LVEF%SCA Victims 2.8%1.4%LVEF and SCA Incidence2 80%SCA发生于冠心病！发生于冠心病！LVEF是最重要的危险因素！是最重要的危险因素！SCA 防治策略防治策略 一般治疗一般治疗-BP 130 systolic,80 diastolic-生活方式改善生活方式改善 预防缺血预防缺血-血运重建-B阻滞剂-硝酸酯-CCB-ACEI-他汀 稳定斑块稳定斑块-调脂治疗-ACEI 提高心功能提高心功能-ACEI-B阻滞剂-醛固酮受体拮抗剂 预防心律失常预防心律失常-B阻滞剂-ACEI-醛固酮受体拮抗剂 终止心律失常终止心律失常-抗心律失常药物-ICDs-AEDs Adapted from:Zipes DP.Circulation.1998;98:2334-2351.Pitt B.N Engl J Med.2003;348:1309-1321.Primary VF 8%Adapted from Bays de Luna A.Am Heart J.1989;117:151-159.Torsades de Pointes 13%Bradycardia 17%VT 62%心律失常性猝死分类心律失常性猝死分类 室速室速 尖端扭转性室速尖端扭转性室速 心动过缓心动过缓 室颤室颤 抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类 (Vaughan Williams)(Vaughan Williams)分类分类 药物药物 I 钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂 IA中度抑制中度抑制O相，减慢传导延相，减慢传导延长复极期长复极期 奎尼丁奎尼丁、普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺、双异双异丙吡胺丙吡胺、莫雷西嗪莫雷西嗪 IB轻度抑制轻度抑制O相相，减慢传导减慢传导、缩短复极缩短复极 利多卡因利多卡因、慢心律慢心律、妥可因妥可因 IC显著抑制显著抑制O相相，减慢传导减慢传导 英卡胺英卡胺、氟卡胺氟卡胺、心律平心律平-受体阻滞剂受体阻滞剂 心得安等心得安等 延长复极延长复极 胺碘酮胺碘酮、索他洛尔索他洛尔、溴苄胺溴苄胺 钙拮抗剂钙拮抗剂 异搏定异搏定 硫氮卓酮硫氮卓酮 抗心律失常药物引起的心电图改变抗心律失常药物引起的心电图改变 胺碘酮的药理学特性胺碘酮的药理学特性 非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体-抑制急性期电不稳定，预防VT/VF 钾通道阻滞(III类药物)-具有一定的使用依赖性，尽管延长QT，极少产生扭转室速 钠通道阻滞(轻度)-促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能 钙通道阻滞(轻度)-抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD)-减少扭转室速 抗心律失常作用抗心律失常作用 抗心肌缺血作用抗心肌缺血作用 胺碘酮的临床应用特点胺碘酮的临床应用特点 一定要给负荷量一定要给负荷量 1.可达龙的钙通道阻滞强度小于非二氢吡啶IV类AAD 2.可达龙对肥大心肌的钙通道阻滞作用小于正常心肌 3.可达龙延长APD，它的钙通道阻滞作用被APD延长所补偿 1.脂溶性，易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积,分布容积大，平均60L/kg；不给负荷量，达到稳态血药浓度需265天 2.为起效快，必需给负荷量。负荷量越大，起效越快 3.口服起效2-3d,静脉起效10-30分钟。平均半衰期50-60d,1%经肾脏清除 没有负性肌力作用没有负性肌力作用 静注胺碘酮用法静注胺碘酮用法 推荐150mg/10min静注，1mg/min 静滴 6h，随后18h 0.5mg/min静滴。第一个24h内1周者 改口服400mg/d 二周后200mg/d 720mg/d1周者 改口服600mg/d 二周后200mg/d 静脉负荷比口服负荷有效，长期口服AM者，有心律失常复发，也可静脉再负荷 从静脉过渡到口服从静脉过渡到口服 口服胺碘酮用法口服胺碘酮用法 0.2tid/d，一周;0.2bid/d，一周；0.2qd/d维持，个别0.1/d也能有效 口服总量达10g后改维持量 顿服剂量 30mg/kg 如何处理心房颤动/心房扑动？新发性房颤 阵发性房颤（能自行中止）（能自行中止）持续性房颤（不能自行终止）（不能自行终止）持久性房颤（复律无效或无指征）（复律无效或无指征）心房颤动/心房扑动处理策略 控制心室率 转复窦性心律 抗凝抗栓 维持窦性心律 急性心肌梗死伴心律失常 AMI伴发快速室上性心律失常（房颤最多见）房颤急性发作时，如果血流动力学稳定可静注可达龙，或复律后窦律不能稳定的维持亦可静注和静滴胺碘酮 仅在有心衰时可静脉用毛花甙c 中国中国2004胺碘酮治疗指南胺碘酮治疗指南 心房颤动/心房扑动:转复窦律 转复窦律 PAF220bpm “宽”“宽”QRS的宽度多140ms “乱”“乱”心室率绝对不整齐 房颤经旁路前传房颤经旁路前传 预激伴房颤预激伴房颤/房扑房扑 一般应立即电转复一般应立即电转复 若考虑药物治疗时若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮（b）、索他洛尔（b），普鲁卡因胺（b）、胺碘酮（b）、氟卡胺（b）。心功能受损者只能选择胺碘酮（b）。禁用影响房室结传导的药物，如洋地黄，腺苷等禁用影响房室结传导的药物，如洋地黄，腺苷等!中国胺碘酮治疗指南中国胺碘酮治疗指南 如何处理此心律失常？如何处理此心律失常？室扑室颤室扑室颤 无脉性室速无脉性室速 胺碘酮在心肺复苏中的应用胺碘酮在心肺复苏中的应用 44344939171264413833010203040506070所有患者所有患者室颤室颤心脏停搏或心脏停搏或PEA转成室颤转成室颤ROSC无无ROSC院外发作的心室颤动院外发作的心室颤动 对于院外室颤或无脉性室速患者，胺碘酮优于安慰剂对于院外室颤或无脉性室速患者，胺碘酮优于安慰剂 胺碘酮比利多卡因明显提高院外耐除颤室颤者的存活率胺碘酮比利多卡因明显提高院外耐除颤室颤者的存活率 耐除颤室颤者胺碘酮与利多卡因对比耐除颤室颤者胺碘酮与利多卡因对比 0 05 510101515202025253030353540404545存活入院率存活入院率 室颤或无脉性室速室颤或无脉性室速 可达龙可达龙 胺碘酮（300mg or 5mg/kg静脉注射，可重复静注150mg)其次应用利多卡因静注 其他二线治疗包括静脉注射镁剂或普罗卡因胺 复苏成功后，预防复发通常应用胺碘酮加上受体阻滞剂 维拉帕米和地尔硫卓不能用于STEMI伴室速（尤其伴心功能不全）的患者（III）2005年心肺复苏和心血管急救国际指南年心肺复苏和心血管急救国际指南 首选首选 V1 V2 V3 P P P P P P P QRS QRS QRS QRS QRS 如何处理此心律失常如何处理此心律失常?胺碘酮在室性心动过速中的应用胺碘酮在室性心动过速中的应用 心梗或心衰伴发的室速抗心律失常药心梗或心衰伴发的室速抗心律失常药首选首选可达龙可达龙 室速可达龙较利多卡因室速可达龙较利多卡因优先优先 持续单形性持续单形性VTVT 宽宽QRSQRS波心速不确定时，按波心速不确定时，按VTVT治疗治疗 I I 伴血流动力学障碍，伴血流动力学障碍，DCDC复律复律 I I 血流动力学稳定，静注普酰胺血流动力学稳定，静注普酰胺 I I 静注静注AM a AM a 胺碘酮用于血流力学不稳胺碘酮用于血流力学不稳VTVT、耐电击、耐电击 或电击后或电击后VTVT复发复发 I I AMIAMI中中VTVT，利多卡因，利多卡因 b b 原因不明宽原因不明宽QRSQRS波心速，异搏定波心速，异搏定 2006ACC/AHAH/ESC指南 如何处理此心律失常如何处理此心律失常?宽宽QRS波心动过速的鉴别诊断波心动过速的鉴别诊断 室上性心动过速伴差异传导或原有传导阻滞 室上速经旁路前传 室性心动过速 Brugada流程图鉴别流程图鉴别 左束支阻滞型宽QRS心动过速VT 右束支阻滞型宽QRS心动过速VT 标准左/右束支传导阻滞时V1导联的形态 Brugada流程图鉴别流程图鉴别 1 2 3 4 胺碘酮临床首选适应证胺碘酮临床首选适应证 适应证适应证 4 4首选首选 1 1优先优先 指南指导下的正确选药 室颤/无脉性室速 室颤或无脉性室速抗心律失常药首选可达龙 室速 心梗或心衰伴发的室速抗心律失常药首选可达龙 室速可达龙较利多卡因优先（除QT延长的多形性室速）未确定起源的宽QRS波心动过速 房颤的节律控制 器质性心脏病人房颤转复 抗心律失常药首选可达龙 未确定起源的宽未确定起源的宽QRSQRS波心动过波心动过速抗心律失常药速抗心律失常药首选首选可达龙可达龙 什么情况需静注胺碘酮什么情况需静注胺碘酮?(1)静注足量AM，可在30min内发挥抗心律失常作用(2)血液动力学稳定的宽QRS波心动过速，尤其MI后(3)无脉搏VT或室颤，抵抗电击者(4)急性AF 48h内复律，静脉负荷后口服AM，有利于转复或维持窦律(5)急性AF，不能控制心室率者(6)心肺复苏中替代利多卡因，电除颤配合可达龙300mg静注提高成功率 什么情况下用口服胺碘酮？什么情况下用口服胺碘酮？（1）房颤复律后维持窦律，尤其在有器质性心脏病心功能不佳者（0.2tid/d，一周；0.2bid/d，一周；0.2 qid/d维持，个别0.1/d也能有效）（2）在有心梗，心肌病，心衰者有过复苏者都应常规选可达龙来预防（3）非持续性室速或频发室早发生于心梗，心肌病，心衰和心室肥厚患者，也可用可达龙（4）非持续性阵发性室速的治疗和预防，胺碘酮口服亦属优选药物之一。起始负荷量8001 600 mg/d，分次服用，共23周，宜在住院期内开始应用。维持用量一般不宜超过400 mg/d，女性或低体重