2023年十二项医疗核心制度.docx

十二项医疗核心制度 二项医疗核心制度 一、首诊负责制 1、凡病人经预检挂号到该科就诊或经住院处收住入院（包括留观），首诊医师不得以任何理由推诿病人，要认真询问病情，检查病人，书写病历及做必要的辅助检查。 2、假设经检查后认为是其他科疾病或与其他科有关的疾病时，经治医师应将病情及意见记录于病历，再请其他科会诊。（进修、轮转、实习医师不能单独提请会诊，必须由上级医师把关签名）。 3、假设科与科之间诊治意见不能统一时，各科再请示自己的上级医师后协商解决，假设仍不能统一，再请医务科、门诊办公室协调。对病情复杂，各科意见不一的病人，医务科有权决定由哪个科收治。 4、在其它科接受该病人之前，首诊科室应继续负责该病人的一切诊治工作，尤其对危重病人，首诊科室医师要认真观察病情，详细书写病历、病程录，同时采取必要的治疗抢救措施，包括邀请会诊，与家属谈话，重大问题向医务科、门诊办公室报告等。不得以种种理由贻误病人的病情。 5、在其它科接受该病人后，首诊科室医师与接受科室医师之间要详细交班，对转科的急危重病人，应由首诊科室负责将病人送至接受科，向转入科医师床边交班。 6、住icu的病人，如为涉及多科的复合伤，病情稳定，有转出监护室指征，应由首诊科室接受。如首诊科室认为涉及本科的病情已好转，病人当前的主要矛盾已经是它科的情况，可以在病人转到本科以后，请有关科室会诊。 二、查房制度 一、科主任、主任医师查房 带着下级医师查房每周至少一次，主任（含副主任）查房时主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；对告"病危"的患者三天内必须每天有主任查房。重点解决疑难病例、重危病例的诊断治疗；积极参与重危患者的抢救工作；审查新入院患者的诊断、治疗方案；方案决定重大手术及特殊检查治疗；对本科难以解决的病例，决定院内外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；介绍国内外先进的医学理论及最新进展，进行床旁教学和考核，及时纠正医疗缺陷。 二、主治医师查房 带着住院医师每日查房一次，住院医师、实习医师、进修医师参加，对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、手术前后、诊断未明、重危、治疗效果不佳的病员进行重点检查与讨论，制订具体诊疗方案。听取并指导住院医师、进修医师对诊断、治疗的分析及方案；及时了解患者的治疗效果，决定复杂检查、手术、患者出院、转科、会诊等事宜。检查医嘱执行情况；有方案地检查住院医师病历书写质量及医嘱，并纠正其中错误、不准确的记录。参加对危重患者地抢救工作，及时掌握病情变化，采取有效的治疗措施，必要时应报主任医师（含副主任医师）诊治；结合查房帮助下级医师提高医学理论、技术和操作水平。在主任查房前应认真准备，对下级医师病情汇报做必要的补充，尤其对疑难、重危患者应及时提出自己的诊疗建议，并完成主任医师的各项指示。 三、住院医师查房 每天进行二次查房，全面巡视所管病员。重复巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，作初步诊断和处理、检查医嘱执行情况、检查化验报告、分析检查结果、了解病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见，制订进一步诊治方案，并做好病程记录。认真记录好上级医师查房意见，记录好疑难、重危病历讨论以及死亡病历讨论、会诊意见。对重危抢救患者，随时观察病情变化，及时处理，做好病程记录，并上报上级医师指导处理。 四、查房时限及要求 1、住院医师必须在新患者入院后2小时内进行一级查房。 2、主治医师必须在新患者入院后24小时内完成二级查房。 3、一般病例。主任医师（含副主任医师）必须在新患者入院72小时内进行三级查房。经三级查房后，如临床诊断明确，治疗方案确定，治疗效果良好，病情无反复，在以后住院期间可维持二级查房（统计时可按三级查房统计）。 4、危重病例。对危重患者发出病危通知后当日内应有副主任医师以上医师（含副主任医师）查房，连续查房三天。住院医师（包括进修医师、实习医师）应随时观察病情变化，必要时可随时请主治医师或主任医师（含副主任医师）临时查房，被请医师不得拒绝。 5、疑难病例（指入院时诊断不明确，住院期间辅助检查有很重要发现、并导致诊断治疗更改者、治疗效果不好的病例）每周必须进行三级查房，入院二周诊断仍未明确必须有科内讨论，必要时可申请院内、外会诊和讨论。 6、出院、转院病例。对一般病例，在出院、转院前夕应进行二级查房（统计时作三级查房病例数）；对危重、疑难病例，在出院、转院前夕进行三级查房。 7、急诊留观病例。当班医师必须在急诊留观病员入观后立即进行查房、完成首次病程录，6小时内完成病史书写；主治医师或住院总医师必须在急诊留观病员入观后24小时内进行查房；主任医师（含副主任医师）必须在留观病员入观后72小时内进行查房。 8、急诊危重留观病例，应随时观察病情变化并及时处理，必要时应请上级医师临时查房。 五、三级查房内容 1、住院医师（包括进修医师、实习医师）对新入院患者首次查房，应详细询问病员的现病史（起病时间、主要病症、病情的演变过程、伴随病症、与本病有鉴别意义的阴性病症、诊治经过及发病后精神、食欲、体重、睡眠和大小便有无异常情况），既往病史（包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史、重要药物应用史）系统性疾病回忆，个人史、月经史、婚育史及家族史，进行全面的体格检查、分析实验室与特殊检查结果，并对资料进行归纳，做出诊断和治疗方案；后续查房应包括病员病症、体征的变化、临床处理的依据、疗效的评价、实验室检查结果对诊断治疗意义的分析和疾病诊断、治疗方案变更的依据以及伙食生活等内容。危重病例应随时观察病情演变及救治效果。 2、主治医师首次查房，应包括对疾病诊断（诊断依据、鉴别诊断以及必要的实验室检查）进行核查、审核治疗方案、指出治疗过程中应注意的问题；后续查房应根据病情演变及诊疗经过，着重疗效的评价、实验室检查结果对诊断、治疗意义的分析，对危重、疑难病例，查房应抓住病员目前的主要矛盾和解决矛盾的措施和方法。 3、主任医师（含副主任医师）首次查房，应包括对疾病诊断（诊断依据、鉴别诊断以及必要的实验室检查）、治疗方案的意见以及治疗过程中应该注意的问题。后续查房应着重对诊断有无变更、治疗方案修订、疗效评估及诊治过程中本卷须知。对危重、疑难病例查房应着重解决主要矛盾的措施和方法。 六、下午交班查房 1、各病区由一位主治医师以上医师（含主治医师）带着下级医师查房。 2、查房时间：3：30pm—4：00pm。 3、重点检查危重患者、当天和近期手术患者、特殊患者等，并作相应处理。同时应对一般患者做一次巡视查房。 4、检查当天的各种辅助检查报告，对尚未完成的诊疗工作及时向值班医师交班。 5、有危重病员须向当天值班和总值班医师床边交班，并填写病程记录和交班记录，总值班医师应负责记录在总值班本中。 6、下午交班查房，需填写日交班记录。 七、晚间值班查房 1、由当天值班医师负责带着实习医师进行。 2、查房时间：6：30pm始。 3、对一般患者进行巡视查房，重点检查下午交班所涉及的重危患者、当天和近期手术患者等。密切观察病情变化，并做相应处理，处理有困难应请示上级医师。 4、检查当天的各种辅助检查报告，及时给予相应处理（如：血ph、电解质、ekg等异常应急处理）。 5、及时在病程录和交接班本上记录病情和诊疗情况。 6、对病员及家属所提出的问题耐心做好解释工作。 八、晨间巡视查房 1、由值班医师负责带着实习医师进行。 2、巡视时间在交班前。 3、重点巡视重危及本班值班过程中病情变化的患者，并记录在交接班本中。 三、疑难病例讨论制度 1、入院二周诊断不明确，治疗效果不明显，住院期间辅助检查有很重要发现、并导致诊断治疗更改者的疑难病例，及时讨论 2、病例讨论要求： 1）疑难病例讨论会可以一科举行，也可以由有关部门科室联合举行。 2）举行疑难病例讨论会时，负责经治的医师应将有关材料加以整理，事先做好准备。 3）主持人由经治的科主任或副主任医师以上职称医师担任，由经治的住院医师报告病例，主任或主治医师作补充并解答有关病历、诊断、治疗等方面的问题，提出分析、意见。讨论医师充分发表意见，说明自己的观点。 4）疑难病例讨论会内容应详细记录，记入有关讨论记录簿，并整理后记入该病人病程录内。 四、会诊制度 一、会诊的范围。凡病情涉及他科范围，应请相关科室会诊。院内会诊后仍不能解决问题，经科主任及医务科同意，可邀请院外专家会诊。 二、会诊的决定权和担任者： 1、邀请院内会诊由经治主治医师根据病情需要决定；邀请院外专家会诊由科主任决定；如邀请院外会诊的科室为不同科，应经院内相同科室事先会诊，确需会诊由该科主任签字。邀请院外会诊应填好会诊申请单送交医务科，由医务科负责联系，特殊情况经医务科或总值班同意可由医师直接与对方联系。 2、院内会诊医师须由总住院医师以上人员担任，必要时可点名邀请会诊，外院邀请我院会诊原那么上由医务科（夜间、双休日、节假日由总值班）与被邀请科室商量后安排会诊医生。 三、会诊手续： 1、一般会诊由邀请科住院医师详细填好会诊邀请单，经主治医师审查签名后送被邀请科，被邀请科会诊医师收到会诊邀请后，一般会诊24小时内会诊。急会诊由邀请科同时 联系，会诊医师应立即前往。邀请院外会诊需经该科主任或当日值班中最高年资医师同意后在会诊单上签名，并向医务科或总值班汇报，由他们与被邀请医院联系。 2、邀请科的住院医师必须做好一切会诊的准备工作，将已有的资料（如x光片、化验报告单等）准备妥善。 3、会诊时，特别是急会诊，必须由邀请科的医师陪同，邀请他科主任会诊。应当由邀请科主治以上医师陪同。 4、除会诊记录单上的会诊结果由会诊医师填写外，邀请科的住院医师应将会诊结果详细记入病程录内。 5、在病人归属哪一个科有争议时，如经会诊仍不能明确属哪一科诊治的疾病，病人诊治继续由首诊科室负责，会诊科室应在会诊中详细说明与本科疾病有关的诊治意见，并指定医师经常与首诊科医师联系及随访病人，首诊科室在病人病情有变化时，应及时主动与有关科室联系，首诊科与有关科室应紧密协作，共同处理，以免延误病人的诊断与治疗。 6、门诊病人需请他科会诊，由经治医师提出会诊请求（三年以下的住院医师、进修医师不能单独邀请会诊），复杂病人邀请会诊要向门诊办公室汇报，由门诊办公室安排医师会诊。 五、危重病人抢救制度 1、对病情危重的患者，各级医师应当全力以赴，采取一切可以采取的措施，尽力挽救病人的生命。对复合伤或夹杂多种疾病的抢救患者，要坚持先危后重、先重后轻的原那么，严格执行首诊负责制。 2、各级医师应当履行告知义务，向患者或患者家属、委托人详细告知病情、预后、院方采取的抢救措施、需要委托人或家属配合的事宜等，并向他们发出书面“病危通知书〞，请收到者在“病危通知书〞上签字。“病危通知书〞一式三联，一联交给患方，一联粘贴在该病人病历上，另一联送医务科备案。 3、对危重病人要加强三级查房，住院医师（含进修医师）应随时观察病情变化并及时处理，必要时应请上级医师临时查房。针对病情变化，及时采取措施，副主任以上医师要在“病危通知〞发出以后的三天内，每天对该患者进行查房，在病情需要时，随时查房。