2023年医院管理规章制度1.docx

医院管理规章制度(1) XX县区新民场镇卫生院理疗科感染管理制度 （一）一次性针灸针在有效期使用； （二）一次性针灸针用后，医院统一回收集中处理。重复使用的双灭菌。 （三）无菌持物钳干式保存，每4小时更换1次，并注明起用日期和时间。 （四）医务人员每次针灸治疗后认真洗手，接触特殊传染病患者用75%酒精消毒双手。 （五）消毒液每天现配现用，保持有效浓度。 （六）严格一人一穴一针，扎针时用75%酒精或复合碘消毒手指. （七）颈椎牵引治疗时，各人应有专用牵引带的纱布垫，理疗用衬垫消毒前方能使用。 2023年 XX县区新民场镇卫生院放射科医院感染管理制度 （一）严格执行无菌技术操作原那么。 （二）工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。 （三）室内每日通风，紫外线消毒一次。 （四）传染病人检查后按常规进行消毒。 2023年 XX县区新民场镇卫生院检验科感染管理制度 （一）严格执行无菌技术操作原那么 （二）室内每天开窗通风换气数次。 （三）工作前后、检验同类标本后、再检验其它类标本前用肥皂流水洗手。肝炎、结核等传染病检验戴手套，检验后立即用202300mg/l有效氯浸泡手，再用清水冲洗。 （四）桌、椅、凳等外表和地面的清洁区湿式清洁每日1次，污染区每日工作前后用500mg/l的含氯制剂擦拭各1次。 （五）抹布、拖把等清洁消毒器材分室使用。 （六）检验报告单纸打印发出。 （七）空气用紫外线每日消毒一次。 （八）器材严格执行一用一消毒或灭菌，原那么上各类金属、玻璃、塑料、橡胶用后用202300mg/l含氯制剂浸泡4h，再清洗烤干，必要时用前高压灭菌。 （九）贵重仪器污染时用2%碱性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平时保持清洁。 （十）废弃固体标本及一次性器材燃烧，体液标本用2022mg/l含氯制剂浸泡2-4小时倒入厕所，每日处理1-2次，抽血针筒用后放入双层黄色防渗漏塑料袋内，集中收集。 （十一）棉球罐、棉签每日一换，扎脉带一用一消毒。 （十二）室内空气、物表、手、医疗用品每季度监测一次。 （十三）严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片。 2023年 XX县区新民场镇卫生院 治疗室、处置室、注射室感染管理制度 （一）严格执行无菌技术操作原那么。 （二）医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。 （三）无菌物品必须一人一用一灭菌。 （四）处置室内设有流动水洗设施。 （五）抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。 （六）常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经翻开，使用时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。 （七）治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂。 （八）坚持每日清洁地面，湿式清扫，桌面用500mg/l含氯消毒剂擦拭，每日紫外照射二次。 2023年XX县区新民场镇卫生院手术室感染管理制度 （一）手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。 （二）手术室设一般手术间 （三）手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应防止使用化学灭菌剂浸泡灭菌。 （四）使用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。 （五）麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器，必须每日消毒，用毕终末消毒，枯燥保存，湿化液应用灭菌水。 （六）洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式。采用消毒液体皂，擦手毛巾一用一灭菌。 （七）手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须更换衣服、鞋。 （八）医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。 （九）严格执行卫生消毒制度，必须湿式清洁。 （十）严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间防止频繁开门。 （十一）手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。 （十二）接送病人的平车、轮椅定期消毒，车轮应每次清洁。 2023年 XX县区新民场镇卫生院 手术部位感染的预防和控制制度 （一）严格执行无菌技术操作标准。 （二）手术室环境清洁，符合卫生学标准。手术过程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，防止不必要的走动和交谈； （三）出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，控制闲杂人员进入。进入手术室人员按要求更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩。 （四）认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套；手术过程中手套意外破损、手术衣、口罩、帽子潮湿应立即更换。 （五）手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须到达灭菌水平；接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。 （六）术者应努力提高手术技巧。防止在手术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染。 （七）必须进行的伤口引流，应首选闭合式引流。 （八）换药应严格遵守换药原那么，先换清洁伤口、再换感染伤口、最后换隔离伤口。特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应严格进行隔离并做好自我防护。 （九）择期手术的病人术前住院日应少于3天，假设无禁忌症，术前应使用抗菌皂洗澡。 （十）对防止不必要的术前备皮。必须备皮时选择不损伤皮肤的脱毛方法，在手术当天或手术室内进行；严格消毒手术部位的皮肤； （十一）进入手术室洁净区域的物品、药品应当撤除外包装后存放，设施、设备应当进行外表的清洁处理。 （十二）遵循抗菌药物临床使用指导原那么和本院管理方法，严格掌握预防性应用抗菌药物的指征，正确、合理使用抗菌药物。 2023年 XX县区新民场镇卫生院 门诊、急诊感染管理制度 （一）严格执行无菌技术操作原那么。 （三）一律使用一次性注射用品，用后分类放置，集中放置在医院暂存室。 （四）门诊体温计用75﹪酒精寖泡，酒精3天换一次，如有挥发及时添加。 （五）压舌板采用一人一用一灭菌。 （六）建立日常清洁制度。 （七）各诊室要有速干消毒剂。 （八）门诊各治疗室均应有紫外线灯管，每天照射一次。 （九）各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500mg/l含氯制剂擦拭。 （十）抢救室环境整洁，尽量控制陪客，减少室内污染，定时通风。 （十一）急诊抢救室及轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用500mg/l含氯制剂。 （十二）急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。 （十三）病人离开抢救室后，应及时进行终末消毒，以便应急。 （十四）门急诊治疗室、换药室参照相应制度，观察室参照病房的医院感染管理制度。 2023年 XX县区新民场镇卫生院病房感染管理制度 （一）严格执行无菌技术操作原那么 （二）在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。 （三）患者安置原那么应为。感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 （四）病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。 （五）病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来的物品。 （六）病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。 （七）弯盘、体温计等用后立即消毒处理。 （八）加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。 （九）一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。 （十）对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。 （十一）传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。 （十二）治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。 （十三）垃圾置塑料袋内，送定点站处理。 2023年 XX县区新民场镇卫生院医院消毒灭菌监测制度 （一）紫外线 1、日常监测。灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名。 2、强度监测。每半年一次。 （二）消毒剂 1、化学监测。氯等每日监测，戊二醛每周一次。 （三）消毒或灭菌物品、手、物表、空气，每年生物监测一次。 （四）污水 1、污水余氯每日2次监测。 2、每年一次接受疾控中心的监测。 2023年 XX县区新民场镇卫生院紫外线灯使用制度 （一）室内空气消毒。要求每m3不少于1.5w，照射时间不少于30min，灯管距离地面小于2m。 （二）物体外表消毒。灯管距离物体外表不得超过1米，应使用照射外表受到直接照射，且应到达足够的照射剂量（杀细菌芽孢时应到达20230000μw.s/cm2）。 （三）使用过程中，应保持灯管外表清洁，一般每二周用酒精棉球擦拭一次，发现灯管外表有灰尘，油污时应随时擦拭。 （四）使用紫外线直接照射消毒，人不得在室内。 （五）用作空气消毒时，房间内应保持清洁枯燥，减少尘埃和水雾，温度低于20℃或高于40℃，相对湿度大于60%时应适当延长照射时间。 （六）紫外线消毒灯，做好使用记录，每年测定辐射强度一次，并有记录。 （七）紫外线强度计至少一年标定一次。 （八）消毒结果监测。开启紫外线灯5min后，将专用仪器探头置于被检紫外线灯下垂直距离1m的中央处，待仪表稳定后即读数记录。新灯≥20230μw/cm2为合格，使用中≥70μw/cm2为合格。 （九）院感科定期检查使用登记情况。 2023年XX县区新民场镇卫生院抗生素分级管理制度 （一）第一级非限制使用。经临床长期应用证明平安、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗。临床医师有处方权。如青霉素、氨苄西林、第一代头孢类药物等； （二）第二级限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、平安性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗