2023年城镇医疗保险现状问题及对策研究.docx

[]我国传统的公共卫生和医疗保障制度是方案经济体制的产物，它曾对保护我国人民的健康，促进经济开展，维护社会稳定，发挥了重要的作用。但从上世纪八十年代开始，随着改革开放的深入，方案经济体制向市场经济体制转型，传统的公共卫生效劳和医疗保险制度的弊端逐渐显露出来，因此必须改革。但我国医疗保险和社会过程中存在的覆盖率低，医疗体制改革不到位，管理效劳，社会化程度低等问题。因此，加强医疗卫生系统和医疗保险改革，加快信息化建设，提高管理效劳水平，是解决问题的关键的医疗保险制度。本文侧重于深入研究我国城镇居民社会医疗保险制度的相关开展状况及其中存在的问题，比照我国其他地方城镇医疗保障的开展模式，试图对我国城镇居民医疗保障制度提出有价值的、具有建设型的对策建议。 [关键词]医疗保险；社会化管理；社会保障制度 目 录 引言 1 一、城镇医疗保险制度现状 1 二、城镇医疗保险制度存在的问题 2 （一）城镇居民参保率偏低 2 （二）过度医疗消费的趋势依然存在 3 （三）医疗费用过高，个人及基金负担沉重 3 （四）城镇居民根本医疗保险与新农合分界不清，导致居民重复参保 3 三、城镇医疗保险制度面临问题的原因分析 4 （一）城镇医疗保险制度的局限性造成广覆盖的目标难以实现 4 （二）救助责任不明确，造成困难人员难以拥有医疗保障 4 （三）费用配置不能表达公平与效率的原那么 5 （四）制度设计不尽合理，难以满足人们多层次的医疗保障需求 5 （五）医疗保险与医疗预防保健相脱节 5 四、完善我国城镇医疗保险制度的对策 5 （一）加强宣传，提高居民的参保意识，实现应保尽保 6 （二）改善医疗效劳质量，控制医疗费用支出 6 （三）加快付费方式改革，减少医保基金支出 6 （四）整合经办机构，理顺划分依据 7 五、结语 8 参考文献 8 引言 进入 21 世纪以来，随着世界经济的开展，人均收入水平的提高，医疗技术和医疗保险制度也得到了进一步的开展，使人们的健康状况得到很大的改善。但是，随之而来的一系列问题却日益困扰着各国的医疗保险制度的开展，如日益高涨的医疗费用问题，医疗保险制度实施过程中的公平欠缺或效率低下问题等。在很大程度上制约着我国城镇医疗保险制度的改革和实施。所以说，建立城镇居民根本医疗保险制度是新形势下我国政府为实现根本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标。 我国城镇医疗保险制度创立于 20 世纪 50 年代初期，由公费医疗制度和劳保医疗两大局部组成。它们曾对保障职工自身健康、促进经济开展、维护社会稳定发挥了重要作用。然而随着经济的开展和经济体制改革的深入，这种制度不合时宜的缺陷也日益暴露出来，诸如医疗费用上涨过快、医疗资源配置不合理等问题，这就需要我们在实践中不断开拓创新，不断完善我们的医疗保险制度改革。医疗保险制度改革是一项系统工程，是一场深刻的社会变革，是一项世界性难题，关系到每个人的切身利益。医疗保险制度改革的成功不仅对中国的卫生事业，而且对整个社会的开展具有极其重要的意义。所以本文以我国城镇医疗保险制度改革中存在的问题进行一定的分析，并针对这些问题提出一些对策，并希望这些对策的提出对我国城镇医疗保险制度的全面改革有一定的帮助。 一、城镇医疗保险制度现状 当前我国居民医疗保障体系主要由城镇职工医疗保险制度和新型农村合作医疗制度共同组成。自上世纪90年代以来，我国加快了城镇居民医疗保险制度改革的步伐。在近年来的制度实施过程中开展很快，取得了一些成效，到2023年底，城镇参保人数到达13783.1万人。所有统筹地都做到了基金收支平衡，为今后完善社会保障体系建设奠定了良好的根底。6不仅如此社会统筹基金与个人账户相结合的城镇居民医疗保险制度实施之后，马上迸发出适应社会主义初级阶段根本国情的制度魅力。经过这些年的努力，不仅建立了统一的医疗保障管理体系，形成了合理的医疗保险筹措机制和医疗费用制约机制;而且在医疗费用分担机制、医疗效劳竞争机制和医疗待遇保障机制等方面做出了新的创新，形成了有效鼓励与制约相结合的医疗保险新机制，促进了医疗机构的改革。 城镇居民根本医疗保险主要用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，减轻参保者的医疗费用负担。在试点地区中，住院费用补偿政策都普遍存在，只是起付线、报销比例、最高支付限额等有一定差异，小局部试点地区设立个人账户，但是数额较低，均值为36.35元。此外，局部地区将慢病、特病的门诊费用纳入医保的报销范围，主要是考虑到小病诊治费用不高，大多数家庭可以承受，而患慢病或特病者，因需要长期服药或治疗维持，医疗费用较高，城镇居民医保给予一定补偿，不仅可以减少其经济负担，还可以减少门诊病人转住院的问题。 总体看来，保障水平与筹资水平密切相关，对于经济实力雄厚，筹资水平高的地区，保障水平较高，一般都补偿门诊医疗费用，如上海市城镇居民医疗保险的参保人员门诊急诊(含家庭病床)、住院(含急诊观察室留院观察)发生的符合规定的医疗费用，由居民医保基金按照以下比例支付，其余局部由参保人员个人自负。 此外，在个别试点城市为了完善补偿机制，提高保障水平，还要求城镇居民医保参保者应同时参加大病医疗保险，如包头市。由于尚处于试点阶段，各地区的补偿标准难以做到一步到位，因此局部地区提出了增加二次补助方案。在城镇居民根本医疗保险基金当年或累计结余率(含风险调节金)超过一定比例时，对根本医疗保险统筹基金支付范围内，个人自付(不含起付标准)超过一定数额的大重病患者医疗费用，视基金结余情况予以再补助，如徐州。另外，少数地区增加了儿童专用药品和诊疗工程，并适当下调了局部乙类药品或诊疗工程个人的自付比例，调整幅度一般在5%一10%之间。为了帮助参保者了解自己身体状况，局部城市还对城镇居民医保参保者提供免费健康咨询、健康教育与体检等卫生效劳。这样不仅可以让参保者做到小病防治，而且对城镇居民医保宣传起到积极作用。 二、城镇医疗保险制度存在的问题 （一）城镇居民参保率偏低 一是参保行为的自愿性使得参保率不是很高 我国城镇居民根本医疗保险实行自愿参保原那么。一些城镇居民认为政策还不够成熟，还在等待观望，希望等政策完善，得到大家的公认之后再参加。特别是一些年轻力壮的中青年人及发病率较低的学生，由于重大疾病和住院发生机率较低，很多人都存在侥幸心理，往往会忽略参保的重要性，而高危人群如老年人、慢性病患者、大病患者却积极参保。因此，在自愿参保的根底上，诱导居民全面参保，实现真正的“全覆盖〞是城镇居民根本医疗保险制度所必须要解决的问题。 二是参保渠道不畅通 我国为了便于管理，在校学生由学校统一代收代缴，社区居民由街道办统一代收代缴。但是，代收代缴这个职能并没有得到代收代缴单位的认可，特别是学校，以无职责为学生办理社会保险而推脱代缴工作，代收代缴积极性很低。虽然在市政府的统一调度下，各学校勉强应付，却不能将参保工作真正的落到到实处。我国政府为了保证城镇居民根本医疗保险基金平安，要求其筹集资金必须纳入财政基金专户，专款专用，不允许作为活动经费，所以社保部门没有相应的资金来鼓励代收代缴单位及经办人员。正是这种程序的复杂性和不稳定性降低了居民的参保积极性。 （二）过度医疗消费的趋势依然存在 在医疗效劳供给关系中，存在供给方、需求方及保险机构或承保人这三方利益相关人，由于医疗效劳属于一种特殊的消费形式，供给方具有信息和地位上的优势，往往掌握者主动权，如开大处方、做不必要的检查等。我国现行城镇居民医疗保障制度，按效劳工程付费的形式并没有改变这一就医形态，且有促使医疗供给方过度提供医疗消费的趋势，大大增加了参保人员的就医负担，导致医疗效劳质量的下降。 （三）医疗费用过高，个人及基金负担沉重 由于医疗市场的专业性强，信息不对称，医疗机构对于医疗效劳的各个环节有绝对的主导，而医院的并非完全拨款，大局部费用需要自收自支，这就使得医院、医生这些主导医疗市场的群体利益直接与患者医药费成正比，因此诱导患者过度医疗，产生大额的医疗费用。虽然国家通过这几年的医疗体制改革，制定了根本药品目录，零差价销售药品等措施，以期到达降低医药费总额的目的，但是随着医学的开展和进步，新技术、新设备、新药品的不断出现，使得有些医院和医药企业钻了空子，药品换个包装，换个品牌，轻而易举的逃避了国家限价，使得国家的一系列措施失灵，未能到达限制医药费高速增长的态势。医院与药品经销商之间存在着“回扣〞“提成〞情况也大大提高了药价。有些药品一进入到医院，身价倍增。同时，医生的收入和药品的销售之间的始终存在某种不正当的联系，这对医生开药方的选择方面也起产生了很大的影响，甚至起了决定性作用。 如今，我国虽然建立了较为完善的医疗保障体系，用以解决广阔人民群众的“看病贵〞的问题，但由于医疗费增长幅度大，在很大程度上抵消了医疗保险的保障作用。特别是城镇居民这个群体中，相当一局部居民目前的收入水平仍然较低，甚至很低，即使自负 40%，也难以负担，这使得很多人依旧负担不起高额的医疗费用。我国医药费用上涨过快，我国也不例外，从这几年的运行数据中不难看出，个人负担比例不断降低，但自负金额年年上涨，不仅削弱了政策的优越性，使得政策不能得到广阔城镇居民的认可，而且不断增大基金的压力，即使报销比例不变的情况下，要求筹资水平与医疗费用增长幅度持平。当财政补贴提高到一定的水平，当地财政无力继续提高时，医疗保险经办机构必须通过提高个人缴纳医保费的金额来实现收支平衡，这反过来更加削弱了城镇居民的参保积极性。 （四）城镇居民根本医疗保险与新农合分界不清，导致居民重复参保 我国的医疗保障分为三局部：城镇职工医疗保险、城镇居民根本医疗保险及新农合，前两者由人力资源和社会保障部门经办，后者由卫生部门经办。经办部门不统一，信息不能有效共享，导致很多现实问题，特别是城镇居民和农村居民，随着城镇化的推进，分界越来越模糊，却分别归属两种不同的医疗保障体系，在工作实践中造成很多问题。 首先，户籍管理制度改革使新农合与城镇居民根本医疗保险从根本上丧失了划分的依据。新农合保障农村户口居民的医疗需求，城镇居民根本医疗保险保障非农业户口居民的医疗需求，这两种保险目前是靠户口性质来区分保障范围，但是随着户籍管理制度改革的推进，取消了农业、非农业户口性质的划分，使得新农合与城镇居民根本医疗保险难以界定保障范围；其次，重复参保，加重财政负担。参保率被作为各级医疗保险经办机构的考核标准，使得新农合与城镇居民根本医疗保险经办机构都积极争取最多人参保，最终造成两种医疗保障制度重复参保。2023 年，我国针对新型农村合作医疗和城镇居民根本医疗保险重复参保问题进行调研，发现全市新农合与城镇居民根本医疗保险重复参保 17288 人；最后，重复报销，危害基金平安。重复参保的人员一旦生病，就面临重复报销的问题。新农合与城镇居民根本医疗保险的报销比例均在 50%以上，如果两个保险均可以报销，报销金额将大于住院花费的金额，这对于一些慢性病或者大病患者来说，住院就成了创收的渠道，这种漏洞对基金将是致命的打击。 三、城镇医疗保险制度面临问题的原因分析 （一）城镇医疗保险制度的局限性造成广覆盖的目标难以实现 1998年国务院关于建立城镇职工医疗保险制度改革的决定以及各级地方劳动保障部门规定的覆盖范围是城镇各用人单位和职工 王芳瑜. 从法律角度浅谈大学生医疗保险制度——以四川大学为例[J]. 经营管理者. 2023(16) 。随着经济体制改革的进一步深化，国有企业改革、改制力度的加大，劳动力流动性增强，混合所有制企业及个体私营企业等非公有制经济组织成员将成为城镇从业人员的主体，经济结构调整和就业方式变化所形成的新的劳动关系与现行医疗保险制度的局限性出现矛盾，各种新的经济组织职工和多种形式就业人员被排斥在医保范围外，非职工市民及弱势人群未能纳人覆盖范围）尽管各地陆续制定措施，开始对灵活就业人员参保问题做出积极探索，但参保人数少，不标准。另一方面由于参保人员的局限性，参保人员与家属之间共济性差，造成医保费用