心肺复苏后脑保护策略.pptx

心脏骤停后脑损伤：心脏机械活动的突然停止（可为循环征象消失所证实），经历心脏骤停的幸存者，由于全身性缺血与再灌注的影响，脑组织在自主循环恢复后几个小时至几天的时间里发生的脑组织变性、退化乃至坏死。神经元兴奋毒性 钙离子失衡 自由基形成 病理性蛋白酶级联反应 细胞死亡信号传导通路激活 脑部微循环障碍（脑组织持续性缺血、灶性梗死与微血栓形成）脑部再灌注性充血（导致脑水肿与再灌注损伤）氧供-脑损伤？发热、高血糖和惊厥-脑损伤？昏迷 惊厥 阵挛 认知障碍 持续性植物状态与脑死亡 脑皮质卒中和脊髓卒中 心脏骤停者在自主循环恢复后通常需要进入ICU接受重症监护。基础监测 血液动力学监测 中枢神经系统（脑）监测。脉搏血氧饱和度 连续心电监测 中心静脉压 中心静脉血氧饱和度 体温（包括膀胱、食道）尿量 动脉血气分析 血清乳酸盐 血糖、电解质、完全血细胞 胸片 超声心动图 心输出量（无创或通过肺动脉导管）脑电图 CT或MRI 早期血液动力学优化乃指目标治疗，是一种恢复、维持全身氧输送与需求之间平衡的治疗方法。关键在于尽早启动监测措施以及积极采取干预措施，并争取在出现异常状况的几个小时内达到血液动力学优化目标 焦点放在优化前负荷、动脉血氧含量、心肌收缩与全身氧利用上。措施包括输入适当液体，应用强心与血管加压药物，有时可能还要包括输血。最佳平均动脉压 脑灌注压=平均动脉压颅内压 Sunde K,Pytte M,Jacobsen D,et al.Implementation of a standardised treatment protocol for post resuscitation care after out-of-hospital cardiac arrest J.Resuscitation,2007,73:29-39.20 Oddo M,Schaller MD,Feihl F,et al.From evidence to clinical practice:effective implementation of therapeutic hypothermia to improve patient outcome after cardiac arrest J.Crit Care Med,2006,34:1865-1873.影响中心静脉压的因素（心包填塞、右室心梗、费影响中心静脉压的因素（心包填塞、右室心梗、费栓塞、气胸、肺水肿）栓塞、气胸、肺水肿）适宜中心静脉压适宜中心静脉压：812 mmHg 静脉血氧饱和度静脉血氧饱和度 ：目前无前瞻性研究确定中心静脉血氧饱和度的理想值 值得注意的是，尽管心脏骤停后患者的组织氧供不足，但是静脉血氧饱和度却有升高现象，这种现象在心肺复苏过程中使用肾上腺素的患者身上尤为常见。适宜尿量 1.0 mL kg-1 h-1 10-12 g/dL？7-9 g/dL？9-10 g/dL？Sunde K,Pytte M,Jacobsen D,et al.Implementation of a standardised treatment protocol for post resuscitation care after out-of-hospital cardiac arrest J.Resuscitation,2007,73:29-39.血氧高有益？血氧高有害？推荐：自主循环恢复后立即降低吸氧浓度，维持动脉血氧饱和度在94%96%Vereczki V,Martin E,Rosenthal RE,et al.Normoxic resuscitation after cardiac arrest protects against hippocampal oxidative stress,metabolic dysfunction,and neuronal death J.J Cereb Blood Flow Metab,2006,26:821-835.Richards EM,Fiskum G,Rosenthal RE,et al.Hyperoxic reperfusion after global ischemia decreases hippocampal energy metabolism J.Stroke.2007,38:1578-1584.建议将机械通气调节至使PaCO2处于正常范围。临床医生应注意避免过度通气与通气不足。心脏骤停后患者可能需要提高潮气量至6 mL/k 低温治疗的心脏骤停后患者，增加血气分析频次能为及时调整潮气量提供依据，因为在低温状态下机体的（代谢与）潮气量是降低的 Coles JP,Fryer TD,Coleman MR,et al.Hyperventilation following head injury:effect on ischemic burden and cerebral oxidative metabolism J.Crit Care Med,2007,35:568-578.心律失常的治疗措施：维持正常电解质浓度，标准抗心律失常药物，电转复 低血压的一线干预措施：扩容 强心与血管加压药物 辅助循环装置（IABP,ECOM,心室辅助装置）急性冠脉综合征再灌注治疗 心包填塞 心律失常 脓毒血症 失血性休克 过敏性休克 低温治疗是可以提高某些心脏骤停后昏迷患者生存率的唯一一项被证明是有效的措施 Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group.Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest J.N Engl J Med,2002,346:549-556.35 Holzer M,Bernard SA,Hachimi-Idrissi S,et al.Hypothermia for neuroprotection after cardiac arrest:systematic review and individual patient data meta-analysis J.Crit Care Med,2005,33:414-418.低温治疗由3个阶段组成诱导低温、维持低温、复温。诱导低温可以通过静脉输入“冰温”液体（生理盐水或林格液，30 mL/kg）传统的在腹股沟、腋窝与头颈部放置冰袋的方法。监测体温以免体温波动过大，使用体外或体内低温装置是维持低温的有效方法 低温毯 体内低温装置有静脉低温输液 诱导低温与复温 冰毯复温。复温专家共识是0.250.5 C/h Arrich J,European Resuscitation Council Hypothermia after Cardiac Arrest Registry Study Group.Clinical application of mild therapeutic hypothermia after cardiac arrest J.Crit Care Med,2007,35:1041-1047.镇静时机 镇静的益处 镇静评分（例如Richmond 或Ramsay评分）镇静药物 最佳镇静效果 惊厥的不利之处 惊厥的药物治疗 药物治疗的副作用 抗惊厥药物开始的时机 应激性高血糖 血糖监测 血糖控制 血糖控制的要点 Oksanen T,Skrifvars MB,Varpula T,et al.Strict versus moderate glucose control after resuscitation from ventricular fibrillation J.Intensive Care Med,2007,33:2093-2100.41 Losert H,Sterz F,Roine RO,et al.Strict normoglycaemic blood glucose levels in the therapeutic management of patients within 12h after cardiac arrest might not be necessary,Resuscitation,2008,76:214-220.谢谢！