心房颤动合并肠系膜动脉栓塞病例一例.ppt

患者某某 男性 63岁 因“剑突下不适、心悸7小时”入院。高血压病史20余年，收缩压最高达170mmHg，间断口服降压药物，平素血压控制在150-160/100mmHg。阵发性房颤病史3年余，目前未使用任何药物治疗。该患于入院日晨7时左右空腹服用治疗骨刺药物后出现胃区不适，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无胸痛，持续不缓解.在门诊行心电图提示：快速型心房纤颤，心率153次/分，血压190/150mmHg。门诊留观期间给予奥美拉唑、间苯三酚、盐酸赖氨酸氯化钠等药物治疗后上述症状无明显缓解，并出现胸闷、气短.T 36.3 P 144次/分 R 20次/分 BP 155/90mmHg；一般状态欠佳，神清语明，步入病室，自主体位，查体合作。无贫血外观，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，口唇无发绀，颈静脉充盈。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心界正常，心率162次/分，律绝对齐，S1强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音及额外心音。脉搏短绌。腹软，平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常。血常规：WBC 5.6 10*9/L，NEUT%70.9%。心电图：快速型心房纤颤，心率153次/分。急诊肌钙蛋白0.16ng/ml。血糖13.61mmol/L。血淀粉酶46.00U/L。尿常规：尿胆原+-，尿酮体+-，尿红细胞+，尿蛋白+，尿糖4+，尿微量泵蛋白大于0.15g/L。血常规：WBC 17.2710*9/L，NEUT%87.34%。肾功、离子、机查四凝、肌红蛋白、肌钙蛋白、血尿淀粉酶均正常。血糖：18.98mmol/L。D-二聚体：2.71mg/l 心肌酶：AST 64.00U/L，LDH 864.00U/L，CK 183.00U/L，CK-MB 31.00U/L。NT-proBNP 4750.00pg/ml。尿常规：尿比重1.03，PH 5.00，尿胆元+-，尿酮体2+，红细胞+，尿蛋白+，尿糖3+，微量白蛋白大于0.15g/L。剑突下不适原因待查 胃炎？急性胰腺炎？冠心病？肺动脉栓塞？主动脉夹层？心律失常 阵发性心房纤颤 高血压病3级 1 倍他乐克50mg bid 华法林2.5mg qd 2 头孢哌酮2.0g、bidivgtt 生理盐水+胰岛素补液降糖、消酮治疗；3 于入院后患者一直有剑突下疼痛，伴有恶心呕吐，急请普外科会诊 4 普外科会诊后建议患者禁食水，给予胃肠减压、通便灌肠，并完善腹部立位片、腹腔B超、上腹部CT等检查，患者不同意胃肠减压。5 立即行上腹部CT检查为脂肪肝、所见肠管轻度扩张、余未见异常 6 给予通便灌肠，患者排出大量红色洗肉水样便，再次请普外科会诊 7 普外科会诊（入院后6小时）查体：上腹部出现压痛、反跳痛。8 转至普外科治疗，患者家属不同意手术治疗，继续抗炎、抑酸、皮下注射低分子肝素治疗。9 入院后第二日患者腹痛不缓解，完善腹部CTA检查。肠系膜上动脉近段血栓形成伴管腔重度狭窄 肠系膜下动脉起始部管壁点状钙化 右肾动脉近段管腔中度狭窄，左肾动脉远段管腔重度狭窄-闭塞可能 左肾中下极低密度病变，考虑缺血性改变 行手术治疗 手术治疗 术中见腹腔见淡咖啡色渗液200ml，全部小肠及右半结肠肠壁水肿增厚呈缺血样改变，系膜缘血管搏动消失，弹性可，刺激无蠕动，距回盲部100ml可见两处局灶性坏死，直径约1.0cm，肠系膜上动脉主干未触及动脉搏动 术中诊断:急性肠系膜上动脉栓塞，行取栓术，取栓后肠系膜动脉良好，远端肠管血运良。大约1的急性腹痛患者源于肠道血管病变。其中半数以上的病例是由于供应肠道的主要 动脉分支肠系膜上动脉发生急性闭塞所致。急性肠系膜上动脉栓塞急性肠系膜上动脉栓塞是肠系膜上动脉栓塞引起肠系膜上动脉急性血循环障碍而引起的相应临床表现，该病发生率小，起病急，短时间内可引起肠坏死，且临床医师对该病认识不足，易延误诊治，可导致急性广泛肠坏死，病死率高达8898。肠系膜上动脉栓塞栓子肠系膜上动脉栓塞栓子多来源于心脏，为心肌梗死后的附壁血栓、心脏瓣膜病、心房纤颤、心内膜炎等，也可来自于主动脉壁粥样硬化斑块脱落。少数病例也可由于肺脓肿或脓毒血症的细菌栓子引起起栓塞。因为肠系膜上动脉从腹主动脉分出。分出角度小。与腹主动脉呈倾斜角。分出后的走行几乎与腹主动脉平行与血流的主流方向一致，肠系膜上动脉主干口径又较大。脱落的栓子易予进入，在血管狭窄处或分叉处导致血管栓塞。临床表现主要有“Bergan三联征”：1、剧烈而没有相应体征的腹痛。2、器质性心脏病和并发心房纤颤的心脏病。3、胃肠排空障碍表现如腹泻、血便。患者上腹部剑突下疼痛，入院时查体无明显压痛、反跳痛 患者为阵发性房颤、有器质性心脏病 患者恶心呕吐，通便灌肠排出大量洗肉水样便 CTA在诊断肠系膜上动脉栓塞上发挥越来越重 要的作用。它不受腹腔脏器干扰，可清楚表 现出肠系膜上动脉缺血节段。诊断的特异性 和敏感性达到100和73。DSA是诊断肠系膜上动脉栓塞的金标准。1.风湿性心脏病、心房纤颤、细菌性心内膜炎、心肌梗死及动脉粥样硬化症等。2.突发腹部剧烈、异常绞痛且呈持续性，并逐渐加重，而体征早期不明显者。3.腹痛、腹泻伴血水样便和恶心、呕吐者。4.近期腹部手术后有不典型腹痛、腹胀、血水样便而腹膜刺激征不明显者。彩超和B超检查有助于确诊，而肠系膜血管造影或DSA检查能准确作出诊断，是确诊的金标准。