心肺复苏与心血管急救新进展.ppt

2000年美国心脏学会(AHA)和国际复苏联盟(ICLOR)根据循证医学方法制定的CPR和心血管急救(ECC)指南首次面世。5年后,AHA和ICLOR于2005年1月22-29日组织来自世界各地从事CRP和ECC的专家在美国对该指南进行修改,期间又广泛征求了世界各地专家的意见,新指南终于在2005年12月13日的Circulation上刊出。心肺脑复苏定义定义 心肺脑复苏（Cardiac pulmonary cerebral resuscition,CPCR）定义：是研究心跳呼吸骤停后由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞损伤和器官衰竭的发生机制及阻断并逆转其发展过程的方法，其目的在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。心搏骤停的定义 心搏骤停的定义：是指各种原因引起的心跳突然停止，同时伴随呼吸停止。心跳突然停止为意外性非预期猝死，如果心肺脑复苏措施及时、有效，其存活率高达7080。心脏猝死 心跳骤停的病因 心脏骤停的病因按其原发病不同分为心脏本身病变和心脏外病变 表 心跳骤停的常见病因 心脏病变 非心脏病变 冠心病、心肌梗塞 严重电解质及酸碱平衡失调 心肌炎 、心肌病 药物中毒及毒物中毒 风心病 电击 先心病 溺水 其它：如细菌性心内膜炎 其它：如窒息、麻醉及手术 严重心律失常、心脏肿 意外，创伤等 瘤等 在心脏骤停的病因中，以心脏本身病变占大多数，约为75，而心脏外疾病仅占约25。心脏病变最常见的为缺血性心脏病。心跳骤停心跳骤停主要标志 1突然意识丧失。2颈动脉搏动不能触知。3呼吸停止，瞳孔散大。4皮肤粘膜呈灰色或发绀。临床上只要具备前两项主要标志即可判定为心跳骤停，应立即进行抢救。对于非专业急救者,如果意识丧失的患者没有呼吸,就可假定为心脏停搏。无脉心脏骤停 临床上根据无脉心跳骤停后的心电图变化，将其分为四型。心室颤动（VF）电机械分离 心室停搏 （4）快速性室性心动过速（VT）。在无脉心跳骤停的四种类型中，心室颤动最为多见，占80以上。根据以上体征及心电图表现，心跳骤停的诊断并不困难，切不可确定听诊的正确性而反复、多人次听诊，或者等待心电图检查，以免延误抢救时机。基础生命支持（Basic life support BLS）非医务人员亦可实施，ABC 判定 识别心脏猝死(SCA)、心脏病发作、卒中及异物气道阻塞(FBAO);1意识判定：2、呼吸判定：3脉搏判定：如果意识丧失，同时颈动脉搏动消失，即可判定为心脏骤停。对于非专业急救者,如果意识丧失的患者没有呼吸,就可假定为心脏停搏。A、打开气道检查呼吸 在开始CPR时,应将患者平放于硬质的平面上,仰卧。1.打开患者气道 2.检查患者呼吸 1.打开患者气道 (1)非专业救护者打开气道:无论患者是否受伤,非专业急救者均使用仰头举颏法打开患者气道。不推荐双手推举下颌法.(2)专业救护者打开气道:当没有证据表明患者头或颈部受伤时,专业救护者可使用仰头举颏法打开气道。如果专业救护者怀疑患者颈部脊髓损伤,应使用双手推举下颌法来打开气道。（3）清除口腔、气管内异物 在CPR过程中,第一位的是维持患者气道开放,并提供适当通气,2.检查患者呼吸 在气道打开后,通过观察、听和感觉来评估患者是否存在呼吸。不少于5秒不超过10秒 对于非专业急救者,不要自信能检测到正常呼吸;对于专业急救者,如果不能在10秒钟之内检测到适当的呼吸,应先对患者进行2次吹气。对于非专业急救者,不愿意或不能给患者紧急吹气,则应立即开始胸部按压。气道异物梗阻（窒息）（气道异物梗阻（窒息）（FBAO）气道异物梗阻（FBAO）引起的死亡并不常见，而且可以防止死亡。多数报道的成人FBAO病例的原因是食物，在进餐中发生。多数报道的婴幼儿和儿童窒息病例发生在进餐或玩耍期间，多有父母或儿童看护人在场。窒息通常会被目击，救助通常在受害者仍有反应的时候开始CPR.气道异物梗阻的识别气道异物梗阻的识别 异物可能引起或轻或重的气道梗阻。这些症状包括 呼吸费力，烦躁不安 无声的咳嗽，紫绀，无法说话与呼吸。患者可能会抓住脖子，努力表明窒息的体征。应该立刻询问，“你呛咳了吗？”。如果患者点头指示“是”，但是不说话，这就非常有可能是严重的气道梗阻。救助者应该在窒息患者出现严重气道梗阻症状的时候采取措施。气道异物梗阻的鉴别气道异物梗阻的鉴别 气道异物梗阻的识别是其转规的关键，应与一下情况的鉴别 昏迷，心脏骤停，癫痫 其他可能引起突然呼吸抑制，紫绀或意识丧失的情况。严重气道异物梗阻气道异物梗阻的症状 有气道梗阻的特征并出现：咳嗽变得安静 呼吸困难加重并伴有喘鸣 患者开始失去反应 如果患者出现呼吸困难，立刻启动EMS系统。如果有一个以上救助者，一人拨打120，其他人去帮助患者。气道异物梗阻的清除气道异物梗阻的清除 如果为轻微的梗阻，患者会用力的咳嗽，那么不要干预。如果梗阻的症状严重应该尝试清除异物：腹部冲击，胸部冲击，和用力扣背是方便而有效的，接近50的气道梗阻事件不能用单一的技术解除。联合使用用力扣背，腹部冲击和胸部冲击的成功率比较高些。小于1岁的婴幼儿，处于妊娠晚期 患者，不推荐使用腹部冲击法，因为其肯能导致损伤。肥胖患者，救助者无法环抱其腹部，应该用胸部冲击。呼吸支持（Breathing）呼吸道畅通后可采用口对口人工呼吸或放置口腔通气管后用简易呼吸器进行人工呼吸。口对口呼气时，一手将病人的下颌角拨向下，使他的口部张开，用另一按病人前额的手的大拇指和食指捏紧病人的鼻孔，防止吹气时漏气。抢救者吸一口气，将口部包绕病人口部，徐缓而均匀地将气呼入病人口中，约需1.52秒，然后离开口部接触，放松捏鼻的手，再度吸入新鲜空气，呼气 人工通气方法 口对口、口对鼻 面罩通气 高级气道通气 其中口对口人工呼吸是为病人供应所需氧气的最简单、快速而效的方法。口对口人工呼吸法 方法：颈部抬高法保持气道通畅，同时用压前额的那只手的拇指、食指捏紧病人的鼻孔。急救者吸气后，用自己的双唇包绕封住病人的口外部，然后吹气，使胸廓扩张。吹气完毕，急救者的头稍抬起并侧转换气，松开捏鼻孔的手，让病人的胸廓和肺依靠其弹力自行回缩，排出肺内二氧化碳。频率：吹气频率为成人1012次/分、有人工气道时8-10次/分。时间：每次吹气超过1秒，然后“正常”吸气（不是深吸气），再进行第二次吹气，时间超过1秒。人工呼吸最常见的困难是开放气道，所以如果受害者的胸廓在第一次人工呼吸时没发生起伏，应该确认仰头抬颏手法再进行第二次呼吸。2005年指南在心脏停搏时推荐以下简单的吹气方式 1.给予2次紧急吹气,每次吹气超过1秒;在CPR过程中,各种通气方式包括口对口、口对鼻、面罩通气和高级气道通气,均推荐持续1秒钟,以使患者胸部起伏。2.给予有效的潮气量大约500-600ml（6-7ml/kg）,使患者出现看得见的胸部起伏;过度通气不必要，而且有害；3.避免快速或者用力吹气;4、吹气频率为成人1012次/分、5.当进行了进一步气道干预(如气管内插管和气食管联合插管等)后,2人进行CPR的吹气频率为810次/分,不需考虑通气与按压同步。通气时胸部按压不需要暂停。辅助气道控制与通气辅助气道控制与通气 球囊面罩通气 气道辅助装置：口咽通气道；鼻咽通气道；高级通气装置：气管内插管、气管内导管、食道气管导管、喉罩气道。人工呼吸机辅助呼吸 球囊面罩通气 球囊面罩对于那些复苏最初的数分钟、不能及时应用高级气道装置或者是应用失败的患者很有帮助。复苏者应该通过球囊提供足够的潮气量使得胸廓扩张超过1秒（67ml/kg或者500600ml）。如此的通气量可以使胃膨胀的风险最小化。在心肺复苏过程中，在每30次胸外按压之后利用短暂的间歇（大约34秒）进行2人工呼吸。抬高下颏使气道充分开放，下颏顶住面罩并使面罩紧紧覆盖在脸上保持不漏气。球囊面罩通气会产生胃胀气并产生副作用，包括反流、误吸和肺炎。口咽通气道 口咽通气道应该被保留应用于那些无知觉（无反应）并缺乏咳嗽或者咽反射的患者，同时该装置应该由受训的人员置入。置入口咽通气道手法不正确会将舌头压倒下咽部，导致气道梗阻。鼻咽通气道 鼻咽通气道对于那些存在气道阻塞或者存在气道阻塞风险的患者是有益的，特别是对于那些下颌很紧，置入经口气道有困难的患者鼻咽通气道更为适用。接近30的置入鼻咽通气道的患者会出现气道出血 气管内插管 技术要求高，操作难度大，并发症的发生率高到难以被接收的程度。气管内插管出现误插或插入后移位而未被识别的发生率达6到14。故每次搬动患者之后均需重新确认气管插管 的位置。气管插管时可能会造成并发症，比如口咽损伤，较长时间的中断胸外按压和通气，持续插管的尝试会造成低氧血症以及不能识别误插、气管插管移位或者堵塞。插管后的护理 在置入高级通气道并且确认导管位置正确之后，复苏者应该马上记录导管的深度，以切牙作为标记，并对导管加以保护和固定。因为在头伸屈的时候，气管内导管很有可能移位，急救人员在置管后和每次患者被搬动后应该立即查证高级气道的位置是否正确。留置时间？57天，球囊应间断放气 应用绳子或者现场所能获得的商业装置保护气管内导管，保护气管内导管免于意外的移位。在对导管的位置进行确认并且固定后，马上进行胸部X线摄影气管内导管末端的位置，并确保导管末端恰恰位于隆突之上。置入高级气道之后三注意问题 确定高级通气装置的位置正确（验证）两个复苏者不再轮流实施CPR。取而代之的是，实施胸外按压的复苏者需以100次/分钟的频率进行持续的胸外按压，而无需为通气而停顿。实施通气的复苏者每分钟提供810次通气。两个复苏者需要每2分钟交换通气者和按压者的角色，以避免按压者疲劳以及因此而造成按压质量和频率的削弱。如果有多个复苏者在场，他们应该每两分钟轮换实施胸外按压。复苏者应该避免提供过度通气，因为心肺复苏时，过度通气可能会影响静脉回流并减少心脏输出量 紧急气管内插管的指征是 （1）复苏者无法应用球囊面罩对昏迷的患者实施完全的通气；（2）患者缺乏保护性的气道反射（昏迷或心脏骤停）。复苏者必须经过适当气管内插管的培训并有实施插管的经历。气管内导管 气管内导管可以保持气道开放，便于吸痰，输送高浓度氧，提供备选的给药途径，输送已稳定的潮气量，避免误吸。循环支持（Circulation）胸外心脏按压 按压体位 为使按压效果最佳，受害者应该以仰卧位躺在硬质平为使按压效果最佳，受害者应该以仰卧位躺在硬质平面（如平板或地面），而救助者跪在其胸旁。单人操面（如平板或地面），而救助者跪在其胸旁。单人操作的作的“头上位头上位CPR”与双人操作的与双人操作的“骑跨式骑跨式CPR”的的安全与效果还不清楚。安全与效果还不清楚。按压部位 先以右手的中指、示指定出肋骨下缘，而后将右手掌侧放在胸骨下1/3，再将左手放在胸骨上方，左手拇指邻近右手指，使左手掌底部在剑突上。右手置于左手上，手指间互相交错或伸展。按压力量经手跟而向下，手指应抬离胸部。胸外心脏按压方法 急救者两臂位于病人胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压，对中等体重的成人下压深度为45厘米，而后迅速放松，解除压力，让胸廓自行复位。，按压与放松时间大致相等，频率为每分钟100次。一人心肺复苏方法：当只有一个急救者给病人进行心肺复苏术时，应是每做30次胸心脏按压，交替行2次人工呼吸。心脏按压术要领 1，扣手(左手根部在下，右手根部压在左手上)，两手肘关节伸直(肩肘腕关节呈一直线）用肩部力量向下按压，肘关节不能弯曲，放松时手掌根部不能离开胸壁。2，必须是用手掌根部按压，手指不能与胸壁接触，以防发生肋骨骨折。3，以身体重量垂直下压，压力均匀，不可使用瞬间力量 4，部位：两乳头连线的中点或胸骨中.下1/3交界处,5，深度：胸骨下陷4-5cm.每次按压后胸廓完全弹回，保证松开与压下的时间基本相等。数分钟更换，以减少疲劳对胸外按压的幅度和频率的影响 6，频率100次。7，按压与呼吸之比：单人和双人均为30：2。8，同时要建立通气气道，插管、人工呼吸 心脏按压注意事项 按压位置要正确。不要用力过大，特别是最初12次，也不要过小。按压期