心肌病、冠心病2..ppt

第二十一章第二十一章 心肌病心肌病 【教学内容【教学内容】各种类型心肌病，重点是：原发性扩张型、肥厚型、限制型各种类型心肌病，重点是：原发性扩张型、肥厚型、限制型(自习为主自习为主)、非致密性心肌病。、非致密性心肌病。【目的要求】【目的要求】1.掌握原发性扩张型掌握原发性扩张型、肥厚型肥厚型、限制型限制型、非致密性心肌病的非致密性心肌病的2DE、M型型、CDFI特点特点、频谱分析；频谱分析；2.掌握原发性扩张型心肌病与缺血型心肌病的鉴别诊断掌握原发性扩张型心肌病与缺血型心肌病的鉴别诊断（后后叙叙）；3.了解特异性心肌病的主要超声表现。了解特异性心肌病的主要超声表现。心肌病概论心肌病概论 心肌病指伴有心功能障碍的心肌疾病心肌病指伴有心功能障碍的心肌疾病 原因不明性心肌病包括：扩张型、肥厚型、限制原因不明性心肌病包括：扩张型、肥厚型、限制 型心肌病、致心律失常型右室心肌病型心肌病、致心律失常型右室心肌病 未定型心肌病：非致密性心肌病未定型心肌病：非致密性心肌病 特异性心肌病：有原发病史的继发性心肌病特异性心肌病：有原发病史的继发性心肌病 第一节第一节 扩张型心肌病扩张型心肌病 （一）病因、病理：（一）病因、病理：病因不明，病理变化为弥漫性心肌病因不明，病理变化为弥漫性心肌细胞变性，坏死和纤维化。分左心型、细胞变性，坏死和纤维化。分左心型、右心型、全心型。右心型、全心型。血流动力学改变：血流动力学改变：心肌弥漫性病变心肌弥漫性病变 心肌收缩力心肌收缩力 心排血量心排血量 心室存余血量心室存余血量 心腔扩大心腔扩大 心衰心衰 二、三尖瓣环扩大二、三尖瓣环扩大 关闭不全关闭不全 附壁血栓附壁血栓 血液淤滞、缓慢血液淤滞、缓慢 （二）超声检查方法（二）超声检查方法 从二维、从二维、M型、频谱型、彩色多谱勒四型、频谱型、彩色多谱勒四个方面观察个方面观察（三）超声表现（三）超声表现 1、二维超声心动图：、二维超声心动图：（1）心腔扩大；）心腔扩大；（2）各房室壁运动幅度弥漫性减弱；）各房室壁运动幅度弥漫性减弱；（3）二尖瓣形态正常，开放幅度极小；）二尖瓣形态正常，开放幅度极小；（4）可有附壁血栓；可有附壁血栓；（5）心肌纤维化成分增多，背向散射异常。）心肌纤维化成分增多，背向散射异常。舒张期舒张期 左室长轴切面左室长轴切面 二尖瓣口短轴切面：二尖瓣口短轴切面：可见大心腔小开口的特征。可见大心腔小开口的特征。乳头肌短轴切面乳头肌短轴切面:见整个左心腔活动普遍见整个左心腔活动普遍减弱。减弱。心尖四腔切面：心尖四腔切面：可直接观察到四个心腔的扩张程度，可直接观察到四个心腔的扩张程度，二、三二、三尖瓣环扩大、瓣膜对合不全，有时可见附壁血栓。尖瓣环扩大、瓣膜对合不全，有时可见附壁血栓。2、M型超声特点：型超声特点：二尖瓣波群：二尖瓣波群：二尖瓣前后叶极易二尖瓣前后叶极易同时显示，舒张期二尖同时显示，舒张期二尖瓣显示为低振幅的双棱瓣显示为低振幅的双棱形或单棱型改变。左室形或单棱型改变。左室流出道增宽。流出道增宽。心底波群：主动脉瓣开放幅度心底波群：主动脉瓣开放幅度16mm（由由于左室射血降低所致），左房扩大。于左室射血降低所致），左房扩大。心室波群心室波群 室间隔及左室后壁厚度正常或变薄，室间隔及左室后壁厚度正常或变薄，运动普遍性运动普遍性减弱，减弱，收缩期增厚率收缩期增厚率1.5 室间隔运动幅度低室间隔运动幅度低，收缩期增厚率收缩期增厚率 30%左室腔内径变小左室腔内径变小 b.二尖瓣前后叶波群（二尖瓣前后叶波群（2b区）：区）：左室流出道狭窄左室流出道狭窄 15mm，室间隔：室间隔：左室后壁左室后壁 1.5;2、左室流出道狭窄左室流出道狭窄，二尖瓣前叶二尖瓣前叶CD段段SAM征；征；3、多普勒检查可见左室流出道高速射流多普勒检查可见左室流出道高速射流。4、排除引起左室心肌肥厚的其它疾病。、排除引起左室心肌肥厚的其它疾病。鉴别诊断：主要与高血压性心脏病鉴别鉴别诊断：主要与高血压性心脏病鉴别 1、高血压病史、高血压病史 2、室壁对称性肥厚（或室间隔增厚、室壁对称性肥厚（或室间隔增厚15mm）3、心肌回声正常、心肌回声正常 4、无、无SAM现象现象 第三节 限制型心肌病 病因不明，可能与感染有关病因不明，可能与感染有关 心内膜心内膜-心肌广泛纤维化限制心室活动心肌广泛纤维化限制心室活动 心室舒张受限，回心血流受阻心室舒张受限，回心血流受阻 临床症状类似缩窄性心包炎临床症状类似缩窄性心包炎 分型：分型：根据受累部位分型：左室型、右室型、双室型根据受累部位分型：左室型、右室型、双室型 根据心室腔有无闭塞：闭塞型、非闭塞型根据心室腔有无闭塞：闭塞型、非闭塞型 一：病理生理一：病理生理 1、坏死期、坏死期 2、血栓形成期、血栓形成期 3、心肌组织机化期、心肌组织机化期 二、超声表现：二、超声表现：1、切面超声特征：、切面超声特征：（1）心房大、心室小、长径变短）心房大、心室小、长径变短,短径相对增宽短径相对增宽（2）心内膜弥漫性增厚）心内膜弥漫性增厚(2mm),显示为反射增强的显示为反射增强的致密回声带，心肌厚薄不匀，心尖部附壁血栓、闭塞致密回声带，心肌厚薄不匀，心尖部附壁血栓、闭塞（3）室壁活动幅度明显变小）室壁活动幅度明显变小（4）房室瓣及瓣下结构增厚、变形、瓣膜对合不全）房室瓣及瓣下结构增厚、变形、瓣膜对合不全 （5）可有心包积液、无心包增厚，腔静脉和）可有心包积液、无心包增厚，腔静脉和肝静脉增宽肝静脉增宽 2、M型超声特征：型超声特征：（1）左室收缩期增厚率）左室收缩期增厚率2（舒张早期充盈速度增快，晚期减慢）（舒张早期充盈速度增快，晚期减慢）三、鉴别诊断：三、鉴别诊断：主要与缩窄性心包炎鉴别（后述）主要与缩窄性心包炎鉴别（后述）第五节 非致密性心肌病 先天性、未定型先天性、未定型 胚胎时期心肌正常致密化过程发生障碍胚胎时期心肌正常致密化过程发生障碍 合并其他心脏先天性畸形合并其他心脏先天性畸形 亦可合并其他类型心肌病亦可合并其他类型心肌病 不合并其他心脏先天性畸形（孤立型）不合并其他心脏先天性畸形（孤立型）分型：左室型、右室型、双心室型分型：左室型、右室型、双心室型（一）病因、病理：（一）病因、病理：病因不确定、常有家族史病因不确定、常有家族史 胚胎发育早期：心室肌小梁呈网状胚胎发育早期：心室肌小梁呈网状 冠脉系统形成：心肌逐渐致密化冠脉系统形成：心肌逐渐致密化 心肌致密化过程终止或障碍心肌致密化过程终止或障碍心肌层疏松心肌层疏松-心功能减低心功能减低 （二）超声检查方法（二）超声检查方法 1、二维超声、二维超声 2、M型超声型超声 3、多谱勒超声、多谱勒超声（三）超声表现（三）超声表现 1、二维、二维、M型超声心动图型超声心动图（1）病变部位心内膜）病变部位心内膜-心肌呈网格状突向心腔心肌呈网格状突向心腔（2）室壁外层变薄）室壁外层变薄（3）受累心室增大、血栓、心功能减低）受累心室增大、血栓、心功能减低 2、多谱勒超声、多谱勒超声（1）彩色多谱勒：）彩色多谱勒：隐窝内血液与心室腔相通、血流缓慢隐窝内血液与心室腔相通、血流缓慢 受累心室房室瓣反流信号受累心室房室瓣反流信号 （2）频谱多普勒：受累心室房室瓣反流频谱）频谱多普勒：受累心室房室瓣反流频谱（3）心功能：减低）心功能：减低 （四）诊断要点（四）诊断要点 1、病变部位心内膜、病变部位心内膜-心肌呈网格状突向心腔；心肌呈网格状突向心腔；2、隐窝内血液与心室腔相通、血流缓慢可并、隐窝内血液与心室腔相通、血流缓慢可并血栓形成；血栓形成；3、受累心室房室瓣反流；、受累心室房室瓣反流；4、受累心室心功能减退。、受累心室心功能减退。（五）鉴别诊断（五）鉴别诊断 （六）临床价值（六）临床价值 第二十章第二十章 冠心病的超声诊断冠心病的超声诊断【教学内容教学内容】冠心病的超声检查方法冠心病的超声检查方法、心肌缺血心肌缺血、心肌心肌梗死及并发症的超声表现梗死及并发症的超声表现、新进展新进展。【目的要求目的要求】1.掌握冠心病的常用超声检查方法掌握冠心病的常用超声检查方法、超声超声表现及价值表现及价值 2.熟悉心肌梗死的并发症及超声表现熟悉心肌梗死的并发症及超声表现 3.了解冠状动脉血供与冠心病的关系了解冠状动脉血供与冠心病的关系，冠冠心病的超声检查新进展心病的超声检查新进展。第一节第一节 冠状动脉解剖概要冠状动脉解剖概要 左冠窦左冠窦 左冠状动脉左冠状动脉 各级分支各级分支 右冠窦右冠窦 右冠状动脉右冠状动脉 各级分支各级分支 AO 树枝状分布树枝状分布 第二节第二节 冠状动脉循环的生理和病理生理冠状动脉循环的生理和病理生理 （一）正常冠状动脉血流（一）正常冠状动脉血流（CBF）安静状态下安静状态下-冠脉血供占每搏输出量的冠脉血供占每搏输出量的5%心脏负荷加重心脏负荷加重-耗氧量耗氧量 -冠脉血供增加冠脉血供增加45倍倍（二）心肌缺血（二）心肌缺血 冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛 导致冠状动脉供血不足导致冠状动脉供血不足 冠脉血流量减少冠脉血流量减少 50%（冠脉腔面积缩（冠脉腔面积缩小小88%）-心电图心电图ST段降低段降低 冠脉血流量减少冠脉血流量减少 70%（冠脉管腔几乎（冠脉管腔几乎闭塞闭塞)-左心泵血功能异常左心泵血功能异常 冠脉血流量减少到冠脉血流量减少到 50%-作为静息状态作为静息状态下二维超声心动图判断心肌缺血的阈值下二维超声心动图判断心肌缺血的阈值 三、冠状动脉狭窄与侧支循环三、冠状动脉狭窄与侧支循环 心肌缺血取决于心肌缺血取决于:冠脉狭窄程度冠脉狭窄程度 侧支循环侧支循环 左旋支和后降支之间通常存在侧支循环，后左旋支和后降支之间通常存在侧支循环，后壁、壁、下壁心肌缺血或梗死早期二维不典型下壁心肌缺血或梗死早期二维不典型 四、冠状动脉血流储备及其临床意义四、冠状动脉血流储备及其临床意义 冠状动脉血流储备功能冠状动脉血流储备功能-心脏负荷增加心脏负荷增加时冠状动脉扩张血流量增加称之时冠状动脉扩张血流量增加称之 冠状动脉血流储备降低冠状动脉血流储备降低-冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄,狭窄局部不能有效扩张狭窄局部不能有效扩张 多种方法测定冠状动脉血流储备功能多种方法测定冠状动脉血流储备功能 第三节第三节 检查方法检查方法 （一）仪器条件（一）仪器条件:2.5MHz、可变频可变频（二）检查方法：经胸探查、左侧卧位（二）检查方法：经胸探查、左侧卧位 常用观察切面：左室长轴切面常用观察切面：左室长轴切面 二尖瓣口短轴切面二尖瓣口短轴切面 乳头肌短轴切面乳头肌短轴切面 心尖四腔切面心尖四腔切面 心尖两腔切面心尖两腔切面 （三）室壁节段与冠脉供血的关系（三）室壁节段与冠脉供血的关系 1、1、九节段划分法（简捷）、九节段划分法（简捷）2、十六节段划分法（常用、见图示）、十六节段划分法（常用、见图示）（四）常规超声心动图检测 室壁运动异常的方法 1、M型超声心动图型超声心动图 测量：室间隔运动幅度（正常测量：室间隔运动幅度（正常4-8mm）左室后壁运动幅度（正常左室后壁运动幅度（正常8-14mm）室壁增厚率室壁增厚率30%2、二维超声心动图、二维超声心动图 （1）目测法）目测法 正常：正常：有规律地收缩舒张有规律地收缩舒张 运动减弱：运动减弱：指局部室壁运动较正常为弱指局部室壁运动较正常为弱 运动消失：运动消失：指局部运动完全消失，无收缩及舒张运动指局部运动完全消失，无收缩及舒张运动 矛盾运动：矛盾运动：指收缩期局部心室壁向外膨出指收缩期局部心室壁向外膨出（2）半定量法）半定量法(观察室壁运动观察室壁运动)运动正常：运动正常：1分分 运动减低：运动减低：2 分分 运动丧失：运动丧失：3分分 矛盾运动：矛盾运动：4分分 室壁瘤：室壁瘤：5分分 左室壁运动指数左室壁运动指数:全部节段的记分之和全部节段的记分之和/节段数节段数 （病变严重程度与左室壁运动指数呈正比）（病变严重程度与左室壁运动指数呈正比）（3）室壁运动异常检测）室壁运动异常检测 1）心内膜勾画法（简便易行）心内膜勾