心脏介入诊疗术中常见危急重症的处理.ppt

心脏介入诊疗术中危急重症的处理 南昌大学第二附属医院心内科 李 颐 常见危急重症 1.1.心包填塞心包填塞 2.心室纤颤心室纤颤 3.心源性休克心源性休克 1.心包填塞心包填塞 心包填塞心包填塞 发病率：发病率：文献报道为0.12%-0.21%危险因素：危险因素：1.血管慢性闭塞病变、成角、迂曲、钙化(使用硬度较高的指引导丝,扩张时球囊破裂以及球囊型号选择超过参考血管直径.)2.高龄 3.其他：房间隔穿刺、射频消融术 心包填塞心包填塞 临床表现：临床表现：1.症状症状 （1）患者于介入操作过程中或之后突患者于介入操作过程中或之后突然出现胸闷气短、呼吸急促、烦躁等症状然出现胸闷气短、呼吸急促、烦躁等症状 （2）可有迷走神经功能亢进表现，如恶）可有迷走神经功能亢进表现，如恶心呕吐等心呕吐等 心包填塞心包填塞 临床表现：临床表现：2.体征体征 （1）血压：血压下降、脉压差减小）血压：血压下降、脉压差减小 （2）心率：心率上升或减慢，心脏听诊）心率：心率上升或减慢，心脏听诊示心音减弱甚至消失示心音减弱甚至消失 心包填塞心包填塞 辅助检查：辅助检查：1.X-ray：心影搏动消失，心影内可发现与心影隔开的随心脏搏动的半透亮的环状带 心包填塞心包填塞 辅助检查：辅助检查：2.超声心动图：超声心动图：可见有心包内液性暗区 心包填塞心包填塞 诊断：结合临床表现及相关辅助检查，尤其是心脏超声，诊断并不困难，但应注意心包填塞起病及病情发展较快，应早发现、早诊断、早处理。心包填塞心包填塞 治疗及护理：治疗及护理：1.术中监护：术中监护：密切观察病情变化，监测神志、血压及心电图变化。2.心理疏导：心理疏导：安慰病人消除其紧张、恐惧心理；此外护士一定要沉着、冷静配合抢救。心包填塞心包填塞 治疗及护理：治疗及护理：3.x线透视发现心影扩大及心脏搏动减弱，应 果断行x线透视引导下心包穿刺，可置入6F动 脉鞘抽液，放出心包积血，减低心包压力，可迅速缓解心脏压塞的症状和体征，而不必 等超声心动图，心包填塞心包填塞 治疗及护理：治疗及护理：4.及时回输，以增加血容量，出血量不多时可在心包腔内 置人中心静脉导管或猪尾管 引流。心包填塞心包填塞 治疗及护理：治疗及护理：5.心包穿刺放液仍不能缓解者：心包穿刺放液仍不能缓解者：应立即外科治疗，行心包开窗减压术或 冠状动脉缝合术。2.心室纤颤心室纤颤 心室纤颤 临床表现：临床表现：循环呼吸骤停，继之全身抽搐，意识丧 失甚至死亡，呈阿-斯（Adams-Stokes）综 合征。听诊心音消失，无脉搏，无血压。心室纤颤 心电图表现：心电图表现：波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波、T段与波，500次min振幅大小不一且不规则的室颤波。心室纤颤 治疗：治疗：1.直流电除颤 2.药物治疗 3.埋藏式心脏复律除颤器（ICD）心室纤颤 1.直流电除颤：（1）模式：非同步模式 （2）能量选择：200360J 心室纤颤 2.药物治疗药物治疗 (1)肾上腺素：用于电击无效的室颤及无脉室速，严重低血压可给予去肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺。(2)肾上腺素和除颤无效者：可给予抗心律失常药物，如胺碘酮和利多卡因。(3)碳酸氢钠：用于呼吸性酸中毒及乳酸酸中毒。心室纤颤 3.埋藏式复律除颤仪（埋藏式复律除颤仪（ICD）心室纤颤 处理要点：处理要点：1.心电图出现异常立即提示台上术者，迅速将体内引起刺激的导管材料撤离血 管，尽快改善心肌血流灌注或防止机械再 刺激。处理要点：处理要点：2.患者有意识时，嘱其用力咳嗽，起振动胸廓作用，帮助心脏规律运动。3.患者意识不清时，立即叩击患者胸部，并紧急行胸外按压。心室纤颤 处理要点：处理要点：4.迅速准备好抢救药品（阿托品、多巴 胺、利多卡因等）5.迅速准备除颤，暴露患者胸部，预防 除颤时皮肤灼伤，同时观察转复情况必要是 反复除颤 心室纤颤 处理要点：处理要点：7.准备临时起搏器及导管材料，必要行起搏治疗。8.准备IABP机器及IABP导管材料，必要时使用。3.心源性休克心源性休克 心源性休克心源性休克 病理生理变化：病理生理变化：大面积心梗大面积心梗 心肌收缩力心肌收缩力 心室射血心室射血 心源性休克心源性休克 心源性休克心源性休克 诊断标准：诊断标准：1血压下降：血压下降：（1）原血压正常者：收缩压10.7kPa（80mmHg），舒张压 8.0kPa（60mmHg）。（2）原有高血压者：）原有高血压者：收缩压12.0kPa（90mmHg）（持续半小时以上）；或从原水平降低30%以上；或血压下降10.7kPa(80mmHg)2周围循环衰竭的症状及器官血流灌注不足的表现：周围循环衰竭的症状及器官血流灌注不足的表现：(1)神志不清或呆滞、烦躁、表情淡漠，(2)面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢发绀，(3)脉搏快而细，(4)尿量 20ml/h或 400 ml/d，(5)呼吸浅促，临终前有呼吸不规则或暂停表现，肝肾功能障碍和高乳酸血症表现。心源性休克心源性休克 3.实验室及相关辅助检查：实验室及相关辅助检查：a血流动力学监测：血流动力学监测：心脏指数（CI）2.0 L/m2/min；肺动脉楔压（PCWP）2.4 kPa（18mmHg）中心静脉压（CVP）1.18 kPa（12cmH2O）；总外周血管阻力（TPR）1400dyn.s.cm-5 b血常规：血常规：HCT(红细胞比容)提示血液浓缩 心源性休克心源性休克 3.实验室及相关辅助检查：实验室及相关辅助检查：c血清电解质、酸碱平衡及血气分析：血清电解质、酸碱平衡及血气分析：A.血Na+，少尿时血K+B.代酸、呼酸，血乳酸浓度 C.PaO2和SaO2，PaCO2。心源性休克心源性休克 4排除其他原因所致血压下降：排除其他原因所致血压下降：如：严重心律失常、血容量不足、代谢性酸中毒、剧烈疼痛、应用抑制心肌的 药物、过敏、感染、出血性休克等。心源性休克心源性休克 治疗：治疗：1一般处理：绝对卧床，尽快进行心电、呼吸、尿量、体温、血气和血流动力学监测，建立静脉通道。2.吸氧：氧浓度29%39%，可用鼻管、面罩、插管等方式。心源性休克心源性休克 治疗：治疗：3.扩容扩容 （1）首选5%低分子右旋糖酐250500ml静滴 （2）无效或之后可用5%GNS液或乳酸钠林格氏液,（3）再之后可选用5%10%GS液。心源性休克心源性休克 治疗：治疗：4.血管活性药物及正性肌力药物：血管活性药物及正性肌力药物：（1）血管扩张剂）血管扩张剂 （2）血管收缩剂）血管收缩剂 （3）正性肌力药物）正性肌力药物 心源性休克心源性休克（1）血管扩张剂）血管扩张剂 类 型 动脉扩张剂 静脉扩张剂 动静脉扩张剂 作 用 代表药 用 法 主要减轻后负荷 酚妥拉明 苯苄胺、CCB、哌唑嗪、肼苯哒嗪 Regitine 5mg iv，0.1-0.3mg/min drip 主要减轻前负荷 硝酸酯类 硝酸甘油（NG）消心痛等 NG 25-50mgdrip（+500ml），25-400g/min 前后负荷均减轻 硝普钠（SNP）开搏通、悦宁定、阿方那特 SNP25-50mgdrip（+500ml），25-200g/min 心源性休克心源性休克（2）血管收缩剂）血管收缩剂 多巴胺（Dopamine）：以2-10g/kg/min（0.25-1mg/min）速度静滴。间羟胺（阿拉明，Aramine）：以20-200mg+500ml液体静滴。常与多巴胺合用，按12（DA）比例混合用药。去甲肾上腺素（Nor-Ad）：以1-8mg+500ml液体静滴。仅适用于血压严重下降，用多巴胺等药物仍不能纠正，外周阻力减低性休克者。心源性休克心源性休克（3）正性肌力药物）正性肌力药物 1、多巴酚酊胺、多巴酚酊胺(Dobutamine)：120-240mg+500ml 液体静滴。以 2-5g/kg/min速度开始，渐增至 5-10g/kg/min，视病情调整剂量和速度。2、氨利农（、氨利农（Amrinone）和米利农（）和米利农（Milrinone）：）：前者用50-100mg 静滴或静注，后者用5-10mg 静滴或静注。3、毛花甙、毛花甙C（西地兰）：（西地兰）：0.2-0.4mg 稀释后静注，通常在急性心肌梗死发生24 h 后才用。急性肺水肿还可使用呋噻咪（速尿）20-40mg 或丁尿胺 1-2mg 静注。心源性休克心源性休克 治疗：治疗：5.机械辅助治疗：机械辅助治疗：主动脉内气囊反搏（IABP）经皮心肺辅助法（PCPS）辅助人工心脏（VAS）IABP IABP（Intra Aortic Balloon Pump）中文全称“主动脉内球囊反搏泵”，是一 种按反搏动原理设计的对衰竭的左室提 供辅助的机械装置。通过在左锁骨下动脉开口 远端和肾动脉开口上方的 降主动脉内植入一根带气囊 的导管，在心脏舒张期气囊 充气，在心脏收缩前气囊放 气，达到辅助心脏功能的作 用。IABP工作原理工作原理 心脏开始舒张心脏开始舒张 气囊充气气囊充气（主（主A瓣关闭）瓣关闭）上肢、大脑、冠状上肢、大脑、冠状A.压力压力容量容量 心肌供血心肌供血 下肢、肾脏下肢、肾脏 等容收缩期：等容收缩期：心房收缩末，心房收缩末，心室收缩即将开始心室收缩即将开始 （主（主A瓣开放前）瓣开放前）气囊放气气囊放气 主主A容积容积压力压力 主主A瓣阻力瓣阻力 心脏耗氧心脏耗氧 心排血量心排血量 IABPIABP应用的适应症应用的适应症 维持心力衰竭病人的血流动力学维持心力衰竭病人的血流动力学 急性心肌梗死并发心源性休克急性心肌梗死并发心源性休克 治疗顽固性心绞痛治疗顽固性心绞痛 不稳定性或变异性心绞痛持续不稳定性或变异性心绞痛持续24小时小时 顽固的恶性室性心律失常顽固的恶性室性心律失常 在高危人群中预防性应用在高危人群中预防性应用 左主干病变左主干病变PCI IABP应用的禁忌症应用的禁忌症 1、绝对禁忌症：严重主动脉瓣关闭不全 主动脉瘤（球囊充气可能使主动脉破裂）2、相对禁忌症：脑出血（反搏增加了出血可能）无手术指征的晚期心脏病 恶性肿瘤，晚期重要脏器疾病 IABP球囊的使用球囊的使用 1、球囊规格 2、球囊的包装 球囊包 穿刺包 3、打开球囊包，用单向阀连接注射器和球囊，抽吸30ml空气后，小心地取出球囊 3、打开穿刺包，进行穿刺等准备工作 5、将球囊经导丝放入到正确位置 6、建立测压连接 IABP使用一览使用一览 连接示意图 反搏有效指征反搏有效指征 1.主动脉收缩压力波形降低主动脉收缩压力波形降低,舒张压力波形舒张压力波形 明显上升明显上升,2.正性肌力药物正性肌力药物,血管活性药物用量逐渐减少血管活性药物用量逐渐减少,3.血流动力学趋向稳定血流动力学趋向稳定,心排量增加心排量增加,4.尿量增加尿量增加,5.末梢循环改善末梢循环改善,心率、心律恢复心率、心律恢复 护护 理理（一）（一）心理护理心理护理 1.安慰和鼓励，消除紧张、恐惧心理状态，要 避免各种不良刺激，使病人保持情绪稳定 2.术前给病人讲解应用的目的、安全性、方 法和注意事项，使病人增强战胜疾病的信心，让病人能积极主动的配合治疗。（二）心电、压力监测（二）心电、压力监测 备齐抢救药物、除颤仪、临时起搏器等抢救器 材。检查IABP系统工作状态，调节报警装置，复习各键的功能、操作程序及数值设置等。全程监测插管过程，协助医生选择合适 导联触发反搏，选择R波明显导联使之 与心动周期同步 持续监测心律、心率、反搏压、血压的变化 观察心电图变化,减少干扰（电极脱落、肌电干扰）,避免反搏触发不良 （三）球囊导管的护理（三）球囊导管的护理 避免血栓形成避免血栓形成,每每2-4小时监测小时监测ACT(200s),持持续肝素泵入续肝素泵入 ACT 化验时，不要从中心腔管采血样化验时，不要从中心腔管采血样 每每1-2小时肝素盐水冲洗小时肝素盐水冲洗1次次,避免放置球囊侧肢体弯曲，保持导管通畅避免放置球囊侧肢体弯曲，保持导管通畅及稳定及稳定（四）掌握（四）掌握IABP的预警系统的预警系统 充气瓶内压力不足充气瓶内压