心肌病-5年制教学最终稿2006秋.ppt

心肌疾病 吉林大学第一医院心内科 王晔玲 是指除心脏瓣膜病、冠心病、高是指除心脏瓣膜病、冠心病、高血压、肺原性、先天性心脏病和血压、肺原性、先天性心脏病和甲状腺功能亢进性心脏病等以外甲状腺功能亢进性心脏病等以外的以心肌病变为主要表现的一组的以心肌病变为主要表现的一组疾病疾病 心肌疾病定义定义 心肌病 定义：合并有心脏功能障碍的心肌疾病 原发性心肌病：扩张型心肌病原发性心肌病：扩张型心肌病 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 限制型心肌病限制型心肌病 致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病 未定型心肌病未定型心肌病 特异性心肌病：缺血性、糖尿病性特异性心肌病：缺血性、糖尿病性 酒精性、围生期、淀粉样变酒精性、围生期、淀粉样变 药物性、克山病药物性、克山病 分分 类类 第一节第一节 原发性心肌病原发性心肌病 定义特征：单侧或双侧心腔扩大定义特征：单侧或双侧心腔扩大 心肌收缩期功能减退收缩期功能减退 扩张型心肌病扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）心力衰竭心力衰竭 病因不明病因不明 除特发性、家族除特发性、家族/遗传性外遗传性外 持续病毒感染是重要原因持续病毒感染是重要原因 病因病因 家族家族/遗传性扩张型心肌病遗传性扩张型心肌病（FDCM）常染色体显性遗传 常染色体隐性遗传 X-连锁DCM伴横纹肌萎缩 线粒体性FDCM 其他基因缺陷 病毒持续感染与自身免疫反应的证据病毒持续感染与自身免疫反应的证据 抗体介导心肌免疫损伤的机制抗体介导心肌免疫损伤的机制 免疫细胞及细胞因子的作用免疫细胞及细胞因子的作用 扩张型心肌病与人类白细胞抗原基因型扩张型心肌病与人类白细胞抗原基因型特别关联特别关联 病毒感染病毒感染/免疫性扩张型心肌病免疫性扩张型心肌病 1.大：心脏大大：心脏大 2.薄：室壁薄薄：室壁薄 3.栓：附壁血栓栓：附壁血栓 4.变：心肌细胞肥大、变变：心肌细胞肥大、变性，不同程度的纤维化性，不同程度的纤维化 病病 理理 症状：无症状期症状：无症状期 有症状期：疲劳、乏力、气促、心悸有症状期：疲劳、乏力、气促、心悸 病情晚期：心衰症状病情晚期：心衰症状 部分患者可发生栓塞或猝死部分患者可发生栓塞或猝死 体征：心脏扩大体征：心脏扩大 奔马律奔马律 常合并各种类型的心律失常常合并各种类型的心律失常 肺循环淤血、肺循环淤血、体循环淤血征象体循环淤血征象 临 床 表 现 1.起病缓起病缓 2.功能衰功能衰 3.心腔大心腔大 4.失常变失常变 5.奔马律奔马律 临床表现概括临床表现概括（一）心电图：复杂多变的心电图（一）心电图：复杂多变的心电图 少数有病理性少数有病理性Q波、波、ST段降低、段降低、T波倒置波倒置（二）（二）Xray：心影扩大，心胸比：心影扩大，心胸比0.5，肺淤血征，肺淤血征（三）（三）超超 声声：心脏扩大，尤以左心室扩大为显著：心脏扩大，尤以左心室扩大为显著 弥漫性搏动减弱弥漫性搏动减弱 附壁血栓附壁血栓 瓣膜振幅小瓣膜振幅小 实验室实验室（四）心导管检查（四）心导管检查（五）心内膜心肌活检（五）心内膜心肌活检（六）放射性核素显像（六）放射性核素显像（七）免疫学检查（七）免疫学检查 实验室实验室 1、五大临床表现：、五大临床表现：起病缓，心脏大、心律失常、起病缓，心脏大、心律失常、奔马律、心力衰竭奔马律、心力衰竭 2、超声示：、超声示：心脏增大、心脏弥漫性搏动减弱心脏增大、心脏弥漫性搏动减弱 3、除外继发性心肌病、可确诊本病、除外继发性心肌病、可确诊本病 诊断诊断 急性病毒性心肌炎急性病毒性心肌炎 风心病风心病 先心病先心病 冠心病冠心病-缺血性心肌病型缺血性心肌病型（冠状动脉造影）（冠状动脉造影）心包疾病心包疾病 鉴别诊断鉴别诊断 1、控制心力衰竭、心律失常、控制心力衰竭、心律失常 2、改善心肌状态、改善心肌状态 3、提高生活质量和生存率、提高生活质量和生存率 治治 疗疗 目目 标标 1、一般治疗：休息、低盐饮食、吸氧、一般治疗：休息、低盐饮食、吸氧 2、对症治疗：预防栓塞、控制心衰和各种心律是失常、对症治疗：预防栓塞、控制心衰和各种心律是失常 3、外科治疗：心脏移植、外科治疗：心脏移植 4、DDD起搏器治疗起搏器治疗 5、预后差、预后差 治治 疗方法及预后疗方法及预后 心肌病、心衰高位硬膜外阻滞治疗术心肌病、心衰高位硬膜外阻滞治疗术 肥厚型心肌病肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）定义：心肌非对称性肥厚、心室腔变小、定义：心肌非对称性肥厚、心室腔变小、左心室血液充盈受阻、舒张期顺应左心室血液充盈受阻、舒张期顺应 性下降。性下降。肥厚型心肌病肥厚型心肌病 1、50%有家族史，常染色体显性遗传有家族史，常染色体显性遗传 2、心肌肥厚促进因素、心肌肥厚促进因素 病因病因 儿茶酚胺活性儿茶酚胺活性 CAMP 非对称性室间隔肥厚非对称性室间隔肥厚 （90%）对称性室间隔肥厚对称性室间隔肥厚 （5%）特殊部位肥厚特殊部位肥厚 （3%）心尖）心尖 室间隔后部及侧部肥厚（室间隔后部及侧部肥厚（1%）心室中部肥厚心室中部肥厚 （1%）分分 类类 1、小：心腔小、小：心腔小 2、厚：心壁厚、厚：心壁厚 3、窄：左室流出道狭窄、窄：左室流出道狭窄 4、乱：心肌细胞排列紊乱、乱：心肌细胞排列紊乱 病理病理 症状：症状：部分患者可无自觉症状部分患者可无自觉症状 许多患者心悸、胸痛、劳力性呼许多患者心悸、胸痛、劳力性呼吸困难吸困难 伴有流出道梗阻的患者可在起立或运动时伴有流出道梗阻的患者可在起立或运动时 眩晕、晕厥、猝死眩晕、晕厥、猝死 临床表现临床表现 体征：体征：1、轻度心脏大、轻度心脏大 2、第四心音、第四心音 3、喷射性收缩期杂音、喷射性收缩期杂音 部位：心尖部，胸骨左缘中下段部位：心尖部，胸骨左缘中下段 特点：心肌收缩力增强特点：心肌收缩力增强 左心室容量减少左心室容量减少 杂音增强杂音增强 心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱 左心室容量增加左心室容量增加 杂音减弱杂音减弱 临床表现临床表现 心脏杂音的改变心脏杂音的改变 1、心脏杂音增强：、心脏杂音增强：增加心肌收缩力或使左心室容量减少引起左室流出道增加心肌收缩力或使左心室容量减少引起左室流出道压力阶差增大，含服硝酸甘油片、压力阶差增大，含服硝酸甘油片、Valsava动作动作、静、静脉滴注异丙肾脉滴注异丙肾2g/min 2、心脏杂音减弱：心脏杂音减弱：减弱心肌收缩力或使左心室容量增加，如下蹲、减弱心肌收缩力或使左心室容量增加，如下蹲、Mueller动动 作、口服普奈洛尔等作、口服普奈洛尔等 临床表现临床表现 Valsalva动作 Valsalva动作动作 胸腔内压胸腔内压 回心血量回心血量 左室容量左室容量 使二尖瓣前叶与室间隔靠近使二尖瓣前叶与室间隔靠近 梗阻加重梗阻加重 杂音增强杂音增强 返回 一、心电图（普通）：一、心电图（普通）：1、病理性、病理性Q波（深、但窄波（深、但窄1.3-1.5 (ASH现象）现象）2、二尖瓣收缩期前移，贴近室间隔、二尖瓣收缩期前移，贴近室间隔 （SAM现象）现象）3、左室流出道狭窄左室流出道狭窄 4、主动脉瓣收缩期呈部分性关闭、主动脉瓣收缩期呈部分性关闭 实验室和其他检查实验室和其他检查 四、心导管造影和心血管造影四、心导管造影和心血管造影 五、磁共振心肌显象五、磁共振心肌显象 六、心内膜心肌活检六、心内膜心肌活检:心肌细胞畸形肥心肌细胞畸形肥大，排列紊乱大，排列紊乱 实验室和其他检查实验室和其他检查 心导管检查心导管检查 左室舒张末期压力上升，左房平均压左室舒张末期压力上升，左房平均压 和肺静脉压上升。和肺静脉压上升。有梗阻者，在左室腔与流出道间有压有梗阻者，在左室腔与流出道间有压 力阶差力阶差20 mmHg，易变性。，易变性。心室造影：心室造影：左心室肥厚，二尖瓣返流，左室腔变形左心室肥厚，二尖瓣返流，左室腔变形 APH左室腔纺锤状左室腔纺锤状 左心室和流出道的压差 较准确反映心室肥厚，对特殊较准确反映心室肥厚，对特殊部位和对称性心室肥厚更具部位和对称性心室肥厚更具有诊断意义有诊断意义 磁共振心肌显像磁共振心肌显像 1、病史、病史家族史家族史 2、临床症状、体征、临床症状、体征 3、超声心动图、超声心动图 3.排除高血压性心脏病、冠心病等排除高血压性心脏病、冠心病等 诊断诊断 高血压性心脏病高血压性心脏病 冠心病（心绞痛型）冠心病（心绞痛型）先心病先心病 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 鉴别诊断鉴别诊断 预后预后 从无症状到心力衰竭和猝死：从无症状到心力衰竭和猝死：死亡原因；死亡原因；成人成人:多为猝死，原因为室性心律失常，多为猝死，原因为室性心律失常，多发于阳性家属史多发于阳性家属史 小儿小儿:多为心衰，其次猝死多为心衰，其次猝死 随年龄增长显扩张型心肌病的症状和特随年龄增长显扩张型心肌病的症状和特征征 治疗原则治疗原则 驰缓肥厚心肌，逆转心肌肥厚，延长寿驰缓肥厚心肌，逆转心肌肥厚，延长寿命。命。抗心律失常，维持正常窦律，预防猝死。抗心律失常，维持正常窦律，预防猝死。减轻左室流出道狭窄，缓解症状。减轻左室流出道狭窄，缓解症状。避免使用洋地黄类药，除非发生快速室避免使用洋地黄类药，除非发生快速室上性心律失常或收缩功能不全。上性心律失常或收缩功能不全。利尿剂慎用。利尿剂慎用。药物药物 受体阻滞剂受体阻滞剂 心氧耗量下降，心绞痛缓解。心氧耗量下降，心绞痛缓解。减慢心率，降低肺淤血而改善减慢心率，降低肺淤血而改善 呼吸困难。呼吸困难。抗心律失常，防止昏厥。抗心律失常，防止昏厥。钙拮抗剂钙拮抗剂 降低左室收缩力和左室流出道梗阻，降低左室收缩力和左室流出道梗阻，改善左室顺应性。改善左室顺应性。多用维拉帕米多用维拉帕米 植入起搏器 主要用于 治疗心律失常 双腔DDD起搏器:对某些有流出道压力阶差且严重症状的病例有效 心脏复律起搏器:对猝死高危者应植入 手术治疗：手术治疗：有严重压力阶差（有严重压力阶差（50），症状），症状明显而对内科治疗反应不佳的病明显而对内科治疗反应不佳的病例例 方法：方法：外科手术外科手术 经皮间隔心肌消融术（经皮间隔心肌消融术（PTSMA）经皮间隔心肌消融术（PTSMA）流出道造成梗阻部位的室间隔厚度18mm 流出道与左室腔内压力阶差 静态30mmHg 或激发50mmHg 消融治疗消融治疗 消融治疗消融治疗 限制性心肌病限制性心肌病 Restrective Cardiomyopathy 特点特点 以单侧或双侧心室舒张以单侧或双侧心室舒张充盈受限和舒张容量下降充盈受限和舒张容量下降为特征为特征,心脏收缩功能和室心脏收缩功能和室壁厚度正常或接近正常。壁厚度正常或接近正常。病理病理 心肌间质纤维化心肌间质纤维化增生：心内膜及下有增生：心内膜及下有数毫米的纤维性增厚，数毫米的纤维性增厚，质地较硬，可伴有附质地较硬，可伴有附壁血栓。壁血栓。临床表现临床表现 左、右和全心室型，左心室型为主左、右和全心室型，左心室型为主 早期无症状早期无症状 逐渐出现酷似缩窄性心包炎症状：逐渐出现酷似缩窄性心包炎症状：乏力，疲乏力，疲 倦、呼吸困难，心悸，颈倦、呼吸困难，心悸，颈静脉怒张，肝肿大，浮肿、腹水、静脉怒张，肝肿大，浮肿、腹水、S3奔马律等征。然而与心包炎不同奔马律等征。然而与心包炎不同的是可触及心尖搏动。的是可触及心尖搏动。实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查 心电图：心电图：窦速或其它心律失常，窦速或其它心律失常，ST-T改变改变 心导管：心导管：舒张期心室压力曲线早期下陷，晚舒张期心室压力曲线早期下陷，晚 期高原波型，与缩窄性心包炎类似期高原波型，与缩窄性心包炎类似 左室造影左室造影:心内膜肥厚，心室腔缩小心内膜肥厚，心室腔缩小 心内膜活检：心内膜活检：心内膜增厚，心内膜下心肌纤维化心内膜增厚，心内膜下心肌纤维化 X线胸片线胸片 心影正常或轻、中度增大，肺淤血，心影正常或轻、中度增大，肺淤血，偶有心内膜钙化影。偶有心内膜钙化影。超声心动图超声心动图 心室壁增厚，心房增大，附