心动过速性心肌病.ppt

心动过速性心肌病心动过速性心肌病 Tachycardia-Induced Cardiomyopathy(TIC)CASE 1 朱某，男性，53岁，因“胸闷2月，加重伴活动后呼吸困难1周”于2004年8月入院。既往高血压史10余年，不规则服药 入院前1.5年（2003年2月）曾在外院行心电图检查示房颤，未治疗 入院时检查入院时检查 心电图示房颤伴B型预激 超声心动图示 电生理检查：房颤伴右后侧显性旁道（6点），并予旁道消融术 胸外科会诊：术后检查术后检查 24小时动态心电图：房颤（平均心率80次/分）术后第9天复查超声心动图 出出 院院 诊诊 断断 房颤伴预激综合征 心动过速性心肌病 心功能3级 高血压病 CASE 2 周某，男性，42岁，因“间断胸闷、心悸、气急9年，加重伴夜间不能平卧1周”于2010年4月急诊入院。入院前心脏超声：全心扩大，EF22%。既往史：2001年因风心，二尖瓣狭窄伴关闭不全行二尖瓣置换术。2006年因房扑、房颤行电复律，当时超声心动图：全心增大（LV 203ml），FS 14%，LVEF 30%。入院时心电图入院时心电图 超声心动图超声心动图 入院后处理入院后处理 入院后治疗：静脉：西地兰、米力农、速尿等，口服:胺碘酮、地高辛等 外科会诊：有心脏移植适应证 症状改善后出院 出院后继续口服雅施达、比索洛尔、胺碘酮、地高辛、利尿剂及华法林 出院时心电图出院时心电图 诊诊 断断 心衰病因？风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄伴关闭不全 二尖瓣置换术后？扩张型心肌病？超声随访超声随访 住院时（2010-4-23）出院后1月（2010-5-26）出院后4月（2010-8-23）出院后6月（2010-11-3）诊诊 断断 心动过速性心肌病心动过速性心肌病 定定 义义 反复或持续发作的心动过速导致的心脏扩大、充血性心力衰竭，控制心律失常可使心衰得到逆转 发病机制发病机制 心肌能量耗竭（线粒体结构和功能异常）心肌缺血 心肌钙调节异常 心肌细胞和基质重构 病病 因因 房颤（Gossage et al.于1913年最早报道）房扑、房速 阵发性室上速 不适当窦性心动过速 室性心动过速(特发性LV、RVOT室速)室性早搏 房颤与房颤与TIC Ablate and Pace Trial(药物不能控制心室率的房颤患者接受房室结消融和起搏器植入治疗的多中心临床试验)中，入选161名患者，其中63例术前超声LVEF45，术后3月和12月复查超声 定义心动过速性心肌病：术后LVEF至少增加15并且达到45以上 结结 果果 63例中25为心动过速性心肌病 LVEF提高278，绝大多数发生在术后3月内 所有因心衰合并房颤入院 213例（1999年至2004年）基础心脏病 109例 无基础心脏病 104例 LVEF正常41例(39)LVEF降低63例(61)TIC 30例(29)DCM 33例(32)TIC组与DCM组比较（入院时）BNP、LVEF：两组无差别 左室容积：TIC组DCM组 31,4,172178(2008)最初的超声检查TIC患者与DCM二者LVEF无显著差异，TIC左室容积相对较小。左室舒张末直径61mm预测TIC的敏感性100，特异性为71.4 空心点为DCM,实心点为TIC 与扩张型心肌病的鉴别 房扑与房扑与TIC 接受导管消融治疗的典型房扑 111例（1998年至2006年）LVEF正常 83例(75%)LVEF下降28例(25%)TIC 16例(57.1)非TIC12例(43.9)多元回归分析显示房扑合并LEVF下降病例中，预测TIC的唯一独立因子为心室率（TIC组10917.8 bpm vs 非TIC组8423.1 bpm）室早与室早与TIC 接受导管消融的右室流出道室早27例,术后平均随访3月 LVEF正常 19例（70)LVEF降低8例（30）1例消融失败 7例成功消融 LVEF均恢复正常 LVEF正常组与降低组比较 室早负荷无差异（17541 vs.17859/24h）年龄：EF正常组EF降低组（4218y vs.5814 y）16例消融成功 特发性室早60例（RVOT 53%、LVOT 15%、其他32）LVEF正常 38例（63)LVEF降低22例（37）4例消融失败 18例成功消融 EF从3413增加至597 30例消融成功 EF从3410降低至257 术后随访6月 TIC的预后的预后 24例TIC治疗后平均随访14月 心律失常纠正后，即使EF恢复正常，也存在持续负性左室重构 12例TIC平均随访53月 2例复发TIC 1例猝死 2009 ACC/AHA Heart Failure guidelines update Healthcare providers should pay particular attention to patients whose cardiomyopathy is associated with a rapid arrhythmia of supraventricular origin(e.g.,atrial flutter or atrial fibrillation).Although healthcare providers frequently consider such tachycardias to be the result of an impairment of ventricular function,these rhythm disorders may lead to or exacerbate the development of a cardiomyopathy.Therefore,in patients with a reduced LVEF,every effort should be made to control the ventricular response to these tachyarrhythmias or to restore sinus rhythm 小小 结结 TIC可发病于任何年龄（胎儿到94岁），临床表现类似扩张型心肌病（左室容积较小）诊断依赖于控制心律失常后的左室收缩功能恢复正常或接近正常 治疗以控制心律失常为主，同时应用防治左室重构的药物 大多数患者心功能在治疗后3个月内恢复 临床思考临床思考？其他各种原因导致的心衰，发生快速心律失常时，是否合并存在TIC，如何诊断？对合并快速心律失常的心衰患者，根据指南选择治疗方案时（例如CRT、ICD、心脏移植等），是否应先控制心室率并观察12周后再评价？目前对于发生TIC的心动过速频率和持续时间尚无一致结论