围术期高血压病人循环功能如何调控.ppt

LOGO 围术期高血压病人围术期高血压病人 循环功能如何调控循环功能如何调控 LOGO ?5 如何调控高血压病人围术期循环功能稳态？如何调控高血压病人围术期循环功能稳态？?4 围术期循环功能变化常见的问题和对策围术期循环功能变化常见的问题和对策？?3 高血压病人麻醉选择应该注意哪些问题高血压病人麻醉选择应该注意哪些问题？?2 围术期哪些因素影响循环功能变化围术期哪些因素影响循环功能变化？?1 如何评估高血压病人围术期的风险如何评估高血压病人围术期的风险？问问&答答 如何评估高血压病人围术期的风险如何评估高血压病人围术期的风险？LOGO 如何评估高血压病人围术期的风险？如何评估高血压病人围术期的风险？评估的依据评估的依据 -指南：指南：美国高血压治疗指南美国高血压治疗指南20092009（JNC8JNC8）欧洲高血压指南欧洲高血压指南20072007 中国高血压防治指南中国高血压防治指南2009(2009(基层版基层版 )统一认识、统一标准、指导参考统一认识、统一标准、指导参考 评估的结果评估的结果 危险分级危险分级 新问题：新问题：如何面对具有不同程度风险的手术病人？如何面对具有不同程度风险的手术病人？LOGO 调调 节节 能能 力力 侵侵 扰扰 力力 内内 因因 病病 人人 耐受性耐受性 麻醉麻醉/手术手术 外外 因因 安全性安全性 与与 可控性可控性 LOGO 心 Text Text Text 高血压高血压-靶器官靶器官损害损害 心脏疾病心脏疾病 左室肥厚、心肌梗死左室肥厚、心肌梗死 心绞痛、冠心病心绞痛、冠心病 冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 脑血管疾病脑血管疾病 缺血性卒中缺血性卒中 脑出血脑出血 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 肾脏疾病肾脏疾病 肾小球纤维化、肾小球纤维化、萎缩；肾小动脉萎缩；肾小动脉硬化；硬化；GFRGFR降低降低 CCrCCr降低降低 血肌酐升高血肌酐升高 尿蛋白增高尿蛋白增高 血管血管 动脉硬化动脉硬化 内皮功能受损内皮功能受损 眼底眼底 血管改变血管改变 LOGO 血管血管 衰老性改变衰老性改变 动脉硬化动脉硬化 大中血管壁中膜胶原纤维和粘多糖增多、弹性纤维变小，大中血管壁中膜胶原纤维和粘多糖增多、弹性纤维变小，管壁的钙化，使得血管变厚、变硬，弹性和舒张性降低管壁的钙化，使得血管变厚、变硬，弹性和舒张性降低 小动脉的外膜发生纤维胶原化，孔径变小小动脉的外膜发生纤维胶原化，孔径变小 病理性改变病理性改变动脉粥样硬化动脉粥样硬化 大、中动脉等血管内壁大胆固醇沉积，形成粥样斑点状改变大、中动脉等血管内壁大胆固醇沉积，形成粥样斑点状改变 总循环时间减慢总循环时间减慢 20 20 3030岁岁 47478 8 秒秒 60 60 7070岁岁 58585 5 秒秒 80 80 岁岁 65653 3 秒秒 LOGO 高血压高血压/老年病人心血管系统功能减退老年病人心血管系统功能减退 心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱,全身小动脉粥样硬化全身小动脉粥样硬化 交感神经控制的血管感受器敏感性降低交感神经控制的血管感受器敏感性降低 心脏本身和植物神经系统反应障碍心脏本身和植物神经系统反应障碍 心脏、血管自身调节机能减弱心脏、血管自身调节机能减弱 应激状态下对循环系统改变的适应能力应激状态下对循环系统改变的适应能力 和代偿能力差和代偿能力差 围术期血压波动导致心、脑、肾等重要脏器并发症围术期血压波动导致心、脑、肾等重要脏器并发症 LOGO 抗高血压药物治疗的状况抗高血压药物治疗的状况 药物种类药物种类 药物剂量药物剂量 治疗疗程治疗疗程 治疗效果治疗效果 LOGO ?5 如何调控高血压病人围术期循环功能稳态？如何调控高血压病人围术期循环功能稳态？?4 围术期循环功能变化常见的问题和对策围术期循环功能变化常见的问题和对策？?3 高血压病人麻醉选择应该注意哪些问题高血压病人麻醉选择应该注意哪些问题？?2 围术期哪些因素影响循环功能变化围术期哪些因素影响循环功能变化？?1 如何评估高血压病人围术期的风险如何评估高血压病人围术期的风险？问问&答答 围术期哪些因素影响循环功能变化围术期哪些因素影响循环功能变化？LOGO 泵力功能泵力功能 压力指标压力指标 左右心房左右心房 左右心室左右心室 容量指标容量指标 心排血量心排血量 心脏指数心脏指数 每搏血量每搏血量 每搏指数每搏指数 射血分数射血分数 血液循环功能血液循环功能 压力指标压力指标 动脉、静脉相关压力动脉、静脉相关压力 肺循环压力肺循环压力 容量指标容量指标 循环功能及维持循环功能及维持 循环系统循环系统:心脏和血管网组成的动力泵心脏和血管网组成的动力泵-闭锁管道系统闭锁管道系统 LOGO 影响血压变化的主要因素影响血压变化的主要因素 TPRTPR：阻力小动脉结构阻力小动脉结构 血管壁顺应性血管壁顺应性 血管的舒缩状态血管的舒缩状态 高血压高血压:小动脉病变小动脉病变 平均动脉压平均动脉压 =心排血量心排血量 总外周阻力总外周阻力 COCO：体液容量、体液容量、HRHR、心肌收缩力心肌收缩力 高血压高血压:全身血管阻力全身血管阻力 代谢紊乱代谢紊乱 相对血容量相对血容量 利尿治疗利尿治疗 不足不足 阻力阻力 容量容量 压力压力 急性调节：急性调节：压力感受器，交感压力感受器，交感N N活动活动慢性调节：慢性调节：R R-A A-A A系统及肾脏对体液系统及肾脏对体液 容量容量的调节的调节 LOGO 血压调控的重要性血压调控的重要性 文献报道：近文献报道：近1/51/5的手术病人患有高血压的手术病人患有高血压 围术期高血压病人的血压波动几乎难免围术期高血压病人的血压波动几乎难免 血压波动超过生理允许的范围，其结果将导致严重的并发血压波动超过生理允许的范围，其结果将导致严重的并发 症，如脑卒中、脑缺氧、心肌缺血、心肌梗死、心衰、肾症，如脑卒中、脑缺氧、心肌缺血、心肌梗死、心衰、肾 衰和呼衰等，严重者能致死。衰和呼衰等，严重者能致死。麻醉期间血压波动允许的生理范围？麻醉期间血压波动允许的生理范围？许多资料表明：血压波动，即上升或下降，为原先血许多资料表明：血压波动，即上升或下降，为原先血 压的压的20%20%内。内。LOGO 围术期影响循环功能变化的因素围术期影响循环功能变化的因素 疾病疾病 直接因素直接因素 心血管疾病心血管疾病 高血压高血压 间接因素间接因素 血容量不足血容量不足 药物作用药物作用 药物药物 术前治疗用药术前治疗用药 麻醉用药麻醉用药 手术手术 手术部位及方式手术部位及方式 手术创伤程度及时间手术创伤程度及时间 手术渗手术渗/出血量出血量 麻醉麻醉 方法方法 全身麻醉全身麻醉 阻滞麻醉阻滞麻醉 药物药物 静脉麻醉药静脉麻醉药 吸入麻醉药吸入麻醉药 LOGO ?5 如何调控高血压病人围术期循环功能稳态？如何调控高血压病人围术期循环功能稳态？?4 围术期循环功能变化常见的问题和对策围术期循环功能变化常见的问题和对策？?3 高血压病人麻醉选择应该注意哪些问题高血压病人麻醉选择应该注意哪些问题？?2 围术期哪些因素影响循环功能变化围术期哪些因素影响循环功能变化？?1 如何评估高血压病人围术期的风险如何评估高血压病人围术期的风险？问问&答答 高血压病人麻醉选择应该注意哪些问题高血压病人麻醉选择应该注意哪些问题？LOGO 建立整体自洽医学理论建立整体自洽医学理论 高血压程度高血压程度 高血压病期高血压病期 靶器官状况靶器官状况 鉴别诊断鉴别诊断 技术水平技术水平 设备条件设备条件 区域阻滞区域阻滞 椎管内阻滞椎管内阻滞 静脉麻醉静脉麻醉 全身麻醉全身麻醉 局部麻醉药局部麻醉药 静脉麻醉药静脉麻醉药 阿片镇痛药阿片镇痛药 肌松药肌松药 血管活性药血管活性药 术前、术前、术中、术中、术后、术后、调控指标调控指标 动态平衡动态平衡 基础状态基础状态 麻醉方法麻醉方法 麻醉药物麻醉药物 全程评估全程评估 高血压病人麻醉选择应注意的问题高血压病人麻醉选择应注意的问题 LOGO 高血压病人围术期特殊问题的思考高血压病人围术期特殊问题的思考 术前是否停用降压药术前是否停用降压药 植物神经功能植物神经功能，影响围术期内环境稳定，影响围术期内环境稳定#术前应用降压药，不是影响循环的主要因素术前应用降压药，不是影响循环的主要因素#麻醉期间易发生低血压的原因麻醉期间易发生低血压的原因 1 1）高血压病人的病理生理状态高血压病人的病理生理状态 2 2）降压药与麻醉药之间不利的相互作用降压药与麻醉药之间不利的相互作用 停停 续续 LOGO 值得重视的药物相互作用的不利影响值得重视的药物相互作用的不利影响 交感神经系统活性下降交感神经系统活性下降:代偿性外周血管收缩功能受损代偿性外周血管收缩功能受损 对拟交感药物的反应改变对拟交感药物的反应改变 付交感神经系统占优势付交感神经系统占优势 镇静镇静 麻醉药物反应改变：麻醉药物反应改变：CACA耗竭（耗竭（BpBp）、）、阻滞（心肌抑制阻滞（心肌抑制）、）、钙阻（传导抑制）钙阻（传导抑制）LOGO 麻醉诱导期麻醉诱导期 麻醉维持期麻醉维持期 降压药降压药 麻醉药麻醉药 降压基础降压基础上的上的 麻醉药反应麻醉药反应 麻醉状态下麻醉状态下的的 降压治疗效应降压治疗效应 LOGO 血压控制在何种水平适宜手术？血压控制在何种水平适宜手术？高血压严重程度来考虑高血压严重程度来考虑 严重高血压（舒张压严重高血压（舒张压115mmHg115mmHg），应择期；），应择期；中度高血压（舒张压中度高血压（舒张压110mmHg110mmHg），可手术；），可手术；收缩压收缩压200mmHg200mmHg，应择期；，应择期；6060岁以上老年病人，可酌情。岁以上老年病人，可酌情。术前已有左心室肥厚、冠心病、左心衰竭等终末器术前已有左心室肥厚、冠心病、左心衰竭等终末器 官损害，有症状性中度高血压病人，应有效治疗控官损害，有症状性中度高血压病人，应有效治疗控 制后再择期手术，围术期注意心肌保护措施。制后再择期手术，围术期注意心肌保护措施。LOGO 高血压病人硬膜外高血压病人硬膜外/蛛网膜下腔阻滞易发问题蛛网膜下腔阻滞易发问题 穿刺出血、置管入血穿刺出血、置管入血影响阻滞效果影响阻滞效果 血压波动，尤其是难控性低血压血压波动，尤其是难控性低血压 老年病人容量平衡失常性肺部并发症老年病人容量平衡失常性肺部并发症 LOGO ?5 如何调控高血压病人围术期循环功能稳态？如何调控高血压病人围术期循环功能稳态？?4 围术期循环功能变化常见的问题和对策围术期循环功能变化常见的问题和对策？?3 高血压病人麻醉选择应该注意哪些问题高血压病人麻醉选择应该注意哪些问题？?2 围术期哪些因素影响循环功能变化围术期哪些因素影响循环功能变化？?1 如何评估高血压病人围术期的风险如何评估高血压病人围术期的风险？问问&答答 围术期循环功能变化常见的问题和对策围术期循环功能变化常见的问题和对策？LOGO 围术期循环功能变化常见问题和对策围术期循环功能变化常见问题和对策 麻麻醉醉诱诱导导期期 个体化诱导用药个体化诱导用药 调控插管反应适当调控插管反应适当 及时纠正循环功能及时纠正循环功能 变化变化 预防措施预防措施 镇静镇痛完善镇静镇痛完善 对症处理的时机对症处理的时机 适量补液适量补液 适当镇静、降压适当镇静、降压 个体化用药个体化用药 镇痛完善镇痛完善 麻醉诱导麻醉诱导 气管插管气管插管 插管后等候插管后等候 等候期低血压等候期低血压 窦性心动过缓窦性心动过缓 气管插管气管插管 心血管反应心血管反应 窦性心动过速窦性心动过速/缓缓 心律失常、用药后心律失常、用药后 低血压、窦缓低血压、窦缓 LOGO 传入神经原传入神经原 传出神经原传出神经原 综合预防措施综合预防措施 1 1 咽喉部和气管内表面麻醉咽喉部和气管内表面麻醉 2 2 适当的镇静、镇痛使麻醉达一定深度适当的镇静、镇痛使麻醉达一定深度 3 3 对交感神经兴奋药物较高的或高血压病人对交感神经兴奋药物较高