2023年疫苗接种知情同意书.docx

疫苗接种知情同意书 1.卡介苗：不良反响：（1）接种2周左右，局部可出现红肿浸润。（2）局部脓肿和溃疡直劲超过2023mm及长期不愈（大于12周），应及时诊治。（3）接种疫苗后可出现一过性反响。（4）复种时偶见瘢痕疙瘩。（5）骨髓炎。（7）过敏性皮疹和过敏性紫癜。 禁忌。（1）对该疫苗的任何成分过敏者。（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热期。（3免疫缺陷，免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。（4）患脑病，未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。（5）妊娠期妇女。（6）患湿疹或其他皮肤患病者。 本卷须知：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫病史者，过敏体质者，哺乳期妇女。 2.百白破：不良反响：（1）注射部位可出现红肿，疼痛，发痒。（2）全身反响可有低热，哭闹等。（3）烦躁，厌食，呕吐，精神不振等。（4）血管神经性水肿。（5）神经系统反响，临床表现为抽搐痉挛，惊厥，嗜睡及异常哭叫等病症，神经炎及神经根炎，变态反响性脑脊髓炎。 禁忌。（1）对该疫苗的任何成分过敏者。（2）患急性疾病，严重性慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者。（3）患脑病，未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。（4）注射百日咳，百喉，破伤风疫苗后发生神经系统反响者。 本卷须知：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫史者，过敏体质者。 3.白破：不良反响：（1）可出现发热反响，一般不需要处理。（2）注射部位可出现红肿，疼痛，发痒。（3）全身性反响疲倦，头疼或全身疼痛等。（4）血管神经性水肿和神经系统反响。 禁忌。（1）对该疫苗的任何成分过敏者。（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者。（3）患脑病，未控制的癫痫和其它进行性神经系统疾病者。（4）注射百喉或破伤风类毒素后发生神经系统反响者。 本卷须知：以下情况者慎用：家族个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫史者，过敏体质者。 4.麻疹：不良反响：（1）一般接种疫苗24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛。（2）一般接种疫苗后1—2周内，可能出现一过性发热反响。（3）皮疹（4）出现血小板减少性紫癜。（4）成年人接种本疫苗后发生关节炎，大关节炎疼痛，肿胀。 禁忌。（1）对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。（2）患急性疾病、严重性疾病慢性疾病的急性发作期和发热期。（3）妊娠期妇女。（4）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。（5）患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 本卷须知：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。 5.麻腮风：不良反响：（1）一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下2—3天内自行消失。（2）一般接种疫苗1—2周内，可出现一过性发热反响。（3）可有轻度腮腺和唾液腺肿大，一般在1周内自行好转。（4）血小板减少性紫癜。（5）成年人接种本疫苗后发生关节炎，大关节疼痛、肿胀。 禁忌。（1）对该疫苗所含任何成分、包括辅料以及抗生素过敏者。（2） 妊娠期妇女。（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正接受免疫抑制治疗者。（4）患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 本卷须知：有以下情况者慎用：家个人有惊厥史者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。 6.乙型脑炎：不良反响：（1）一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛。（2）一般接种疫苗后1—2周内，可能出现一过性发热反响。（3）接种疫苗后，有散在皮疹出现。（4）出现血管神经性水肿，应及时就诊。 禁忌。（1）疫苗所含的任何成分，包括辅料以及硫酸庆大霉素过敏者。（2）患急性疾病，严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。（3）哺乳期妇女。（4）患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 本卷须知：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、有癫痫病史者、过敏体质者、哺乳期妇女。 7.a群脑膜炎：不良反响：（1）接种24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，注射局部红肿浸润轻、中度反响，多数情况下2—3天内自行消失。（2）接种疫苗后可出现一过性发热反响。（3）严重发热反响，应给予对症处理，预防高热惊厥。（4）注射局部重度红肿或其他并发症，应给予对症处理。（5）血管神经性水肿、变态反响神经炎。 禁忌。（1）对该疫苗的任何成分过敏者。（2）患急性疾病严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。（3）患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 本卷须知：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、有癫痫病史者、过敏体质者、哺乳期妇女。 8.a+c群疫苗：不良反响：（1）接种24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，注射局部红肿浸润轻、中度反响，（2）一般在接种疫苗后可能出现一过性发热反响。（3）严重发热反响，应给予对症处理，以防高热惊厥。（4）注射局部重度红肿和其他并发症，应对症处理。（5）血管神经性水肿，变态反响性神经炎。（6）文献报道可出现变态反响性剥落性皮炎。 禁忌。（1）对本疫苗的任何成分过敏。（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者。 本卷须知：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、有癫痫病史者、过敏体质者、哺乳期妇女。 9.甲型肝炎疫苗：不良反响：（1）一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛。（2）一般接种疫苗后1—2周内，可能出现一过性发热反响。（3）接种疫苗后，偶有皮疹出现。 禁忌。（1）苗所含的任何成分，包括辅料以及硫酸庆大霉素过敏者。（2）妊娠妇女。（3）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病急性发作期、发热者。（4）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 本卷须知：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫病史者、过敏体质者、哺乳期妇女。 请家长仔细阅读以上疫苗知情同意书并签字。宝宝姓名：监护人签字： 年月日 第5页 共5页