2023年XX市职工基本医疗保险办法试行新编.docx

XX市职工根本医疗保险方法(试行) XX市人民政府关于印发XX市城乡居民根本医疗保险方法（试行）的通知 绍政发（2023）43号 各县（市、区）人民政府，市政府各部门： 现将XX市城乡居民根本医疗保险方法（试行）印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。二○一二年六月二十七日XX市城乡居民根本医疗保险方法（试行） 第一章总那么 第一条为统筹城乡开展，完善根本医疗保障体系，提高城乡居民医疗保障水平，促进经济社会和谐开展，根据中华人民共和国社会保险法及国家有关根本医疗保险政策规定，结合本市实际，制定本方法。 第二条全市城镇居民根本医疗保险、新型农村合作医疗统一整合为城乡居民根本医疗保险（以下简称居民医保）。 第三条居民医保应遵循“城乡统筹、全面覆盖、多方筹资、合理分担〞的原那么。 第四条居民医保实行市级统筹、属地管理，实施调剂金制度。XX市区、各县（市）分别作为居民医保参保地，负责当地城乡居民根本医疗保险基金（以下简称居民医保基金）的筹集、使用和管理。根据上级规定、经济社会开展和居民医保运行情况，可对居民医保的筹资标准和医疗保险待遇进行调整。具体由市人力社保行政部门和市财政部门提出，报市人民政府同意后实施。 各县（市）根据总体框架，结合本地实际和当地居民医保运行情况，确定当地居民医保的筹资标准和医疗保险待遇。 第五条本市户籍的城乡居民，除以下人员外，均可依据本方法参加居民医保： （一）已参加本市职工根本医疗保险的； （二）已参加异地根本医疗保障的。 本市学校、幼儿园在册的非本市户籍的学生（儿童）也可依据本方法参加居民医保。 第六条城乡居民包括成年人和未成年人（学生）。 （一）成年人是指。本市户籍且未参加本市职工根本医疗保险或异地根本医疗保障的18周岁及以上人员（不含在校生）。 （二）未成年人（学生）是指。本市学校、幼儿园在册的学生（儿童），本市户籍未满18周岁且未入本市学校、幼儿园就读的人员。 第七条各县（市）政府全面负责当地的居民医保工作，贯彻执行国家有关居民医保法律、法规和政策，制定居民医保配套政策，催促有关部门做好当地居民医保基金的筹集、管理、运行和当地居民医保的“一卡通〞工作。 第八条市和各县（市）人力社保行政部门负责居民医保工作，其下属的社会保险经办机构具体承办所辖地居民医保有关工作。 发改、财政（地税）、卫生、食品药品监管、审计、教育、民政、残联、公安等部门按照各自职责协同做好本方法的实施工作。 第九条居民医保的医疗保险年度为自然年度，即当年的1月1日起至12月31日止。 第二章基金的筹集管理 第十条居民医保筹资标准每人每年不低于500元，财政补贴标准每人每年不低于250元。各地可根据当地实际制定相应的筹资标准。 第十一条持有XX市最低生活保障社会救济证或XX市困难家庭救助证家庭中的人员、持有中华人民共和国残疾人证且残疾等级在二级及以上的人员、重点优抚对象，其个人缴费局部由财政按规定全额补助。 第十二条居民医保费按年收缴。参保人员在规定时间内足额缴费后，按本方法规定享受医疗保险待遇。参保人员在超过规定缴费时间后要求参保的，其费用按全年标准缴纳，医疗保险待遇从缴费当月起的三个月后享受。 参加职工根本医疗保险中断（或终止）后的人员，参加居民医保且全额缴费，中间连续无间断的，从缴费的次月起享受居民医保待遇。 第十三条新生儿需参加出生当年度居民医保的，可在出生2个月内，由其父母持新生儿户籍证明材料到所在乡镇（街道）办理参保手续，其个人缴纳的费用按全年标准缴纳，医疗保险待遇从出生之日起享受。 第十四条居民医保基金当年缺乏支付的，由历年结余基金支付，历年结余基金仍缺乏支付的，由财政补贴。 第十五条各县（市）可根据当地实际，规定居民医保参保人员的具体缴费时间和方式。 第三章医疗保险待遇 第十六条参保人员在定点医疗机构就医所发生的符合XX省根本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、XX省根本医疗保险医疗效劳工程目录规定除自费、自理费用外的医疗费用（以下简称政策范围内费用），起付标准以上、最高支付限额以内的按本方法规定支付。 居民医保的家庭病床、特殊病种的诊断标准和治疗范围、定点医疗机构和市外特约医院管理等均按照职工根本医疗保险有关规定执行。 第十七条参保人员在定点医疗机构住院的起付标准为。三级医疗机构800元，二级医疗机构600元，其他医疗机构和实行国家根本药物制度的乡镇（街道）社区卫生效劳中心、卫生院及所辖效劳站（以下简称基层医疗卫生机构）400元。 （一）同一医保年度内屡次住院的，第二次起付标准以入住医院起付标准的50％计算，第三次住院起不再计算起付标准； （二）参保人员在不同级别医院住院的，个人自付费用必须到达高一级医院起付标准额度（包括家庭病床）前方可由居民医保基金按规定支付。住院期间发生转院的，起付标准按一次计算。从低级别医院转往高级别医院时，起付标准按高级别医院计算；从高级别医院转往低级别医院时，起付标准不再调整； （三）急诊留院观察后直接住院的，起付标准按一次计算。留院观察后未住院的，不作住院计； （四）不符合住院指征的住院费用不纳入住院报销范围； （五）特殊病种门诊的起付标准为400元。 第十八条一个医保年度内，参保人员在基层医疗卫生机构普通门诊医疗发生的政策范围内费用，居民医保基金报销不低于25%。 有条件的县（市），居民医保的普通门诊待遇可扩大至当地其他医疗机构。 普通门诊医疗费用，在就医时即时刷卡报销。 各县（市）可根据当地实际，规定参保人员在一个医保年度内普通门诊医疗累计净报销限额。 第十九条一个医保年度内，参保人员在定点医疗机构住院医疗的，居民医保基金报销不低于70%，其中在基层医疗卫生机构住院医疗的，居民医保基金报销不低于75%。特殊病种门诊的报销比例与相应医疗机构住院的报销比例相同。 第二十条一个医保年度内，参保人员住院和特殊病种门诊发生的政策范围内费用，累计最高支付限额应到达当地上年度城镇居民人均可支配收入的6倍以上。 第二十一条参保人员需转市外医疗机构住院治疗的，应由定点医院副主任医师以上职称人员提出意见且经该医疗机构同意，也可经当地社会保险经办机构同意，每次转市外医疗机构就医只限一家医院。 参保人员经同意转外地定点医疗机构住院，或临时外出突发疾病在当地定点医疗机构住院，其符合居民医保基金支付范围的医疗费用，先由个人按特约医院自理2023—15%、非特约医院自理20—30%后，再按规定结算。 第二十二条各县（市）可根据当地实际，实施城乡居民大病医疗保险和学生（儿童）意外伤害保险。所需费用可另行筹集，也可从居民医保基金中列支。 第二十三条以下医疗费用不纳入居民医保基金支付范围： （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的。 第四章监督管理 第二十四条各级人力社保行政部门会同有关部门应积极推进居民医保结算制度改革，实施总额控制下的多种结算方式，有效控制医疗费用过快增长，减轻参保人员负担。 第二十五条居民医保基金坚持收支平衡的原那么，实行收支两条线管理。任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用基金，也不得用于平衡财政预算。 第二十六条根据城乡居民医保的具体实施情况，建立调剂金制度，具体方法另行制定。 第二十七条对居民医保工作成绩显著的定点医疗机构及其工作人员以及举报投诉居民医保违规行为者，以适当方式给予表彰和奖励。 第二十八条实施居民医保政策中，违反中华人民共和国社会保险法有关规定的，由有关行政部门依法予以处分。 第二十九条各级人力社保行政部门和社会保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，构成违纪的，依法予以行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 第五章附那么 第三十条本方法所称自费费用是指不列入根本医疗保险范围、按规定完全由参保人员个人负担的工程费用。如根本医疗保险目录范围外药品、诊疗工程和伙食费，空调费，中药煎药费等。 自理费用是指虽列入根本医疗保险范围但按规定由参保人员个人负担一定比例的费用。如乙类药品、检查、治疗中按比例自理局部，床位费超过规定标准以上局部，材料费中超过最高限额局部，转外就医按比例个人承担局部等。 自付费用是指列入根本医疗保险范围但按规定由参保人员自己负担的起付标准和报销时个人按比例负担的局部。 第三十一条本方法由XX市人力社保行政部门负责解释。第三十二条各县（市）可根据本方法规定制定实施意见。 第三十三条本方法自2023年1月1日起施行。XX市人民政府办公室关于印发XX市区城镇居民医疗保障试行方法的通知（绍政办发（202223）2023号）、XX市人民政府办公室关于印发XX市区未成年人医疗保障试行方法的通知（绍政办发（202223）11号）、XX市人民政府关于进一步完善新型农村合作医疗制度的意见（绍政发（202223）60号）同时作废。其他我市原新型农村合作医疗、城镇居民和未成年人医保政策规定与本方法不一致的，以本方法为准。 第8页 共8页