第1页共6页职业暴露处理经过及整改及分析整改一、潘瑶职业暴露事件经过：2023年1月22日下午约14时，护士xx为乙肝小三阳患者xxx抽取术前血样后，在返回治疗室途中（此时采血针头还未处理，停留在治疗盘内），邀请护士xxx（主班）陪同一起去给患者xxx做头孢呋辛药敏试验，xxx误听为xxx是让自己去做药敏试验，过来就去接治疗盘，不慎被盘内的采血针头刺伤。xxx立即启动职业暴露应急预案进行紧急处理，反复挤压伤口旁端，让血液流出，流动水冲洗，然后安尔碘消毒局部，处理完毕报告护士长。感控科接到报告核实后，于16：00向xxx主任汇报请示，免费为xxx进行乙肝五项检查，其结果五项均为阴性，经领导审批后，遵医嘱立即注射乙型肝炎人免疫球蛋白200iu，2023年1月23日8：50去海拉尔区胜利社区卫生中心注射乙肝疫苗。二、事件发生原因分析：1、当事人xxx对职业平安教育培训不重视。（1）2023年感控科协同护理部开展了新入职、低年资护士培训中讲解了加强职业平安管理。（2）感控科在2023年继续教育讲座中，讲解了职业平安：医务人员不保，如何保病人。（3）科室正规培训职业暴露防护应急预案一次，晨会反复强调屡次职业平安管理知识。（4）科室组织学习平安注射措施，措施中要求禁止手持利器随意走动，禁止将针头等利器随手传递。2、护士xxx违反无菌操作技术，接治疗盘时手触及到了治疗盘内侧。才导致盘内的采血针头刺伤自己。3、护士xxx、xxx明知患者xxx是乙肝小三阳病人，采血结束应及时处理针头后，再进行其他治疗。结论：1、护士xxx违反无菌操作规程。第2页共6页2、护士xxx、xxx没有认真落实平安注射措施三、整改措施：1、近半年来，我中心发生三起职业暴露事件，必须引起全体职工的高度重视。分析原因都是工作人员没有严格遵守职业暴露的预防原那么或没有认真落实平安注射措施、违反无菌操作规程所致。2、全体医务人员必须重视传染病人的消毒隔离管理，加强院、科两级医院感染管理相关制度、预案和措施的培训、教育和学习。着重学习消毒隔离工作制度职业暴露防护应急预案、平安注射措施和病区医院感染管理管理制度，制度告诉你应该怎样做好每项工作，措施和预案告诉你工作中应该注意什么。特殊情况发生了怎么处置。3、为感染性（传染病）住院患者诊疗（手术）时做好职业防护，必要时必须戴防护眼镜，防止职业暴露而造成的损害。4、重视医疗废物的管理，医生无论在什么地点、什么时间、做何种操作，一旦使用刀和注射器等利器，使用后不要将利器传递给...
