小儿血尿诊治中的一些问题..ppt

李 丹 血 尿 正常：尿中有一定量的红细胞 150万/d.,12时Addis计数50万 离心尿5/hpf为病理性为病理性 血尿血尿：临床常见，需定位定性分析 发生率(Prevalence)健儿尿筛查健儿尿筛查 Dodge WF(美美)：5RBC/hpf(三次检查,2/3,或3/3)12000学龄儿：男：0.5%，女：1.0%每年新发：0.4%；3年随访：30%仍+Vehaskari VM(芬兰芬兰)(10万RBC/h)8954学龄儿：血尿+蛋白尿 59例 血尿 83例 83例血尿6月后33例(+)，其中28例肾穿：12例：正常，11例：无特异改变 IgA-N 2 FSGS 1 毛外1 遗传性肾炎 1 Iitaka K(日本日本)(RBC6/hpf)92934学龄儿，0.15%我国我国：224291例：0.5%血尿 937例 血尿+蛋白尿 181例 小儿血尿的病因分类 泌尿系统本身疾病泌尿系统本身疾病 各类肾炎(原发、继发、遗传家族性)感染 结石、肿物、外伤 先天畸形：多囊肾、海绵肾 肾静脉血栓、乳头坏死 药物 全身性疾病全身性疾病：血液病、感染、结缔组织病、营养性 临近器官病临近器官病：阑尾、结肠 功能性功能性：运动、肾下垂 小儿血尿临床诊断步骤 有无假性血尿有无假性血尿 非泌尿道血液混入 红色尿：食物、药物、染料、色素(酚红、氨基比林)新生儿尿酸盐尿、卟啉尿 依病史体检判断血尿来源及性质依病史体检判断血尿来源及性质：家族史 年龄特点年龄特点 新生儿：窒息乏氧、出血症、败血症、畸形、肾静脉血栓 婴幼儿：畸形、胚胎瘤、HUS 儿童：肾炎、外伤、泌感、家族遗传、血液病 伴随症状伴随症状：水肿、蛋白尿、高血压、疼痛、肿块 小儿血尿临床诊断步骤 尿液检查尿液检查 肉眼观察肉眼观察：暗红：肾实质。鲜红带血块：下尿路。滴血：尿道 尿三杯实验尿三杯实验 尿尿隐血试验隐血试验(试带法)隐血试验(敏感度Hb 150g/L，RBC5-20/mm3)原理：Hb有过氧化酶活性，使过氧化物放出O，从而使色素原显色(兰绿色)假阴性：高比重尿，抗坏血酸5mg/dL 尿沉渣镜检尿沉渣镜检 沉渣阴性，隐血阳性：RBC因pH或比重而溶解 尿中有氧化剂，血红蛋白尿，肌红蛋白尿 过于敏感 小儿血尿临床诊断步骤 其他辅助检查 腹平片：结石、异常钙化 超声：畸形、积水、多囊肾、肿物、位置、结石 IVP：除显示结构外，并粗略估肾功能 肾图 其它影像学检查(CT、核磁)膀胱镜 肾活检：镜下血尿6月，伴发蛋白尿 (500mg/M2.d)，肉眼血尿2-4周，高血压，肾功能减退，有家族史 小儿血尿临床诊断步骤 血尿肾活检指征：*镜下血尿6月，伴发蛋白尿(500mg/M2.d)，高血压，肾功能减退，有家族史 *肉眼血尿2-4周，区分肾小球或非肾小球性血尿 尿中红细胞管型尿中红细胞管型 伴有尿蛋白情况伴有尿蛋白情况：有逾量蛋白时提示肾小球滤过膜对蛋白通透性增加 每1000ml尿混入红细胞5ml：呈肉眼血尿，此时尿蛋白不高于625mg/L,+，或90%尿红细胞平均体积尿红细胞平均体积：75fl：敏感性，特异性95%尿红细胞容积分布曲线尿红细胞容积分布曲线(自动分析仪)肾小球性：高峰在低容积区(50fl)偏态分布 非肾小球性：高峰在高容积区(100fl)正态分布 尿红细胞电泳尿红细胞电泳 肾小球性：20.641.72”非肾小球性：27.271.66”TH蛋白蛋白：(免疫组化)+者70%尿中红细胞严重变形机制 红细胞通过有病变的肾小球滤过膜，受到损伤 红细胞流经肾小管过程中渗透压的系列改变 红细胞受尿液pH，其他化学成分(尿素、尿酶等)的影响 肾小管渗透梯度变化对尿中红细胞形态的影响 临床现象临床现象：确诊肾小球病，肌注速尿后尿中MDR变化(%)病例 注前 注射后 30分 1小时 2-3小时 4-6小时 1 74 8 0 9 2 83 42 0 8 3 66 5 0 16 4 46 4 10 0 5 79 17 16 0 6 85 24 3 5 69 7 73 26 8 6 76 体外模拟实验*RBC在在渗透压(mOsm/kg)50,100,200,300,600,900,1200,1400时，或溶血或皱缩无MDR *RBC经经以下渗透压梯度：300,1400,300,50,300,1400则出现穿孔、环状等MDR 尿液本身(pH，化学成份、尿酶等)对尿中红细胞形态的影响 血-尿混悬液通过孔径3滤过膜，孵育1小时，出现一定数量MDR 血-尿混悬液孵育1小时，未见MDR 血-PBS混悬液通过孔径3滤过膜，孵育后可见极少数MDR 血-PBS混悬液通过孔径3滤过膜，混入尿中则出现MDR*中心浅染 体积大浅染 粗刺状 细刺状 环状 判断尿中MDR时应注意事项 MDR：严重变形，指有穿孔、环状、芽胞改变者 (G-1细胞)年龄因素年龄因素：婴幼儿肾内渗透梯度小，肾小管短，不易出现MDR 袢利尿剂的应用袢利尿剂的应用 尿比重尿比重1.016时可出现假阴性 尿尿pH：酸性RBC大易溶血，呈影子细胞。碱性形小锯齿状 泌尿系感染泌尿系感染：尿中白细胞释出炎症介质 肉眼血尿肉眼血尿，某些肾小球病的急期，可假阴性 高钙尿症 重要性重要性 多见(2.9%6.2%)多种症状易误诊漏诊(血尿、尿频尿急，遗尿，白天尿失禁，脓尿，反复泌感，腹痛等)持久时对生长期骨不利(骨质稀疏，个矮小)结石形成 尿钙/尿肌酐0.2(mg/mg)或0.7(mmol/mmol)24h尿钙定量：尿钙定量：4mg/kg.d(0.1mmol/kg.d)注意年龄：尤其是婴儿注意年龄：尤其是婴儿 高尿钙的原因 原发原发(特发性特发性)：肠吸收钙增加 或 肾重吸收减少而漏出 继发：继发：视血钙高低*伴血钙升高：伴血钙升高：VitD中毒、甲旁亢进(不同年龄表现不一)，Williams综合征(瓣膜上主动脉狭窄，精灵样面容，高钙血症)，特发性：婴儿高钙血症(血钙高，高血压，斜视，腹股沟疝，姿式异常，听觉过敏等)。新生儿皮下脂肪坏死。肿瘤致的高钙血症(骨转移、异位产生PTH，异位产生1,25(OH)2D，小儿多由血液系肿瘤为主(白血病，淋巴瘤)*不伴血钙升高的高钙尿症不伴血钙升高的高钙尿症 高钙尿症 特发性特发性：常显遗传，不完全外显率，常区分为肠吸收钙增强或肾重吸减少而钙漏出 其它原因其它原因 药物：速尿，皮质激素，前列腺素E，维生素D、(早期)骨钙移出增加：制动、骨折、肿瘤 结节病，类风湿关节炎(活动期常有高尿钙，骨质稀疏)甲状腺毒症，远端肾小管酸中毒 CLCN5氯离子通道突变(Dents病)伴低分子量蛋白尿 可有其他小管功能改变。2030岁后，肾功能减退 Bartter综合征，婴儿，小儿患者常显著高尿钙 Seyberth综合征(高前列腺素E综合征)：肾和全身性PGE2增高。高尿钙、肾钙化、骨质稀疏。常有羊水多，早产史，呕吐，等张尿，低钾碱中毒 高钙尿症诊断 血尿：非肾小球性 尿钙/肌酐比值，24小时尿钙定量 特发性者：肠吸收型：空腹时尿钙正常，服钙后尿钙增高 成人中85%尿此类，小儿中21%62%肾漏型：肾漏出增加,多见于小儿 高尿钙症治疗 液体入量充分，低钠饮食 限高钙及高草酸食(果汁、巧克力)钙量：不低于正常所需。肾漏型不限入量，对吸收过高者、有结石、肉眼血尿、严重尿频尿急者限量 治疗治疗 噻嗪类利尿剂：影响亨利袢升支厚段对钙的重吸收，并促进全身性钙储留。双氢克尿塞1mg/kg.d一般用药6周(长期应用时注意：影响脂代谢，高尿酸血症、高血糖等)。上药不效应时，给枸橼酸盐和/或中性磷酸盐(对伴低磷血症尤宜)，磷酸纤维素钠(适于吸收型；注意影响镁的吸收，有时需补镁)未加工之麸(成人24g/d分次进餐时服)胡桃夹现象 左肾静脉(LRV)受压而引发临床症状 LRV行经腹主动脉和肠系膜上动脉间的夹角(4560)而后注入下腔静脉 LRV受压：LRV淤血，静脉高压 引流入LRV之生殖静脉淤血 精索静脉曲线(左侧)胡桃夹现象与血尿 原因 LRV淤血、高压 局部(肾盏穹窿部)因素 表现：左侧，非肾小球性血尿 胡桃夹现象与蛋白尿 静脉受压，尿蛋白排出增加 表现：直立性蛋白尿(卧床缓解)临床 直立蛋白尿或非肾小球性血尿 (蛋白尿+血尿考虑肾小球病)健儿中可检到 肾小球病时可伴发 Alport综合征 以血尿、神经性耳聋、进行性肾功能减退为临床特点的遗传性肾脏病，是编码基底膜IV型胶原链的基因突变而致 遗传方式 X连锁显性遗传：85%COL4A5，COL4A6突变(Xq22)常染色体隐生(15%)或显性遗传(少)COL4A3，COL4A4突变(2q)Alport综合征临床表现 血尿 (持续镜下血尿，在感冒，劳累后肉眼血尿)(多属肾小球性血尿)逐渐出现蛋白尿，高血压，进行性肾功能减退 听力障碍：10岁后出现 眼部：前圆锥形结晶体，黄斑周围色素改变 巨血小板减少症 粒细胞巨噬细胞内有在Dohle包涵体 平滑肌瘤 (食道、气管、生殖道)(COL4A5和COL4A6 5端突变)肾组织活检：GBM弥漫增厚分层 Alport综合征的诊断 临床表现临床表现：血尿、耳聋、进行性能功能减退 家族史家族史 肾活检肾活检：电镜下GBM增厚，分层 皮肤活检皮肤活检：IV胶原5链 GBM 包氏囊 远曲TBM 皮肤基膜 正常人 +X连锁病人 -携带者 镶嵌 镶嵌 常隐患者 -+基因诊断基因诊断 其他表现血尿的遗传性疾病 薄基底膜肾病薄基底膜肾病(TBMN)临床特点临床特点:家族性良性血尿家族性良性血尿、GBM弥漫性变薄弥漫性变薄 常显遗传常显遗传 COL4A3和和COL4A4有杂合突变有杂合突变 GBM和皮肤和皮肤IV胶原胶原 3、4、5表达正常表达正常 多囊肾多囊肾(PKD)ADPKD：发病较晚，血尿，反复泌感。双肾多个液性囊泡，常最后ESRD，还常伴肝胰受累 PKD1(16p13.3突变，编码多囊蛋白1，pc1)PKD2(4q21-23突变，编码多囊蛋白2 pc2 ARPKD：婴幼儿发病。肾集合管,肝内胆管扩张，畸形 最终肝、肾纤维化，尿检常无异常 PKHD1基因(6p21.1-12)突变而引起 (编码fibrocystin)甲髌综合征甲髌综合征 指甲、髌骨等骨发育不良 伴眼和肾病变 表现：血尿、蛋白尿 多呈良性经过，部分ESRD。位于9q34.1编码LMXIB的基因突变 (影响肢骨和GBM发育的转录因子)谢 谢