2023年浅谈《金匮要略》中的治未病思想.docx

浅谈金匮要略中的治未病思想 表达辨证论治的灵活性——金匮要略中的“同病异治〞与“异病同治〞中国中医药报 2023年3月9日 □范铁兵中国中医科学院西苑医院 金匮要略是我国现存最早的一部有关杂病辨证论治的专书，在理论和临床实践上具有较高的指导意义和实用价值，内容涉及临床各学科。仲景在杂病的治疗中灵活运用“同病异治〞与“异病同治〞之法，为后世医家治疗疾病的典范。 内涵和渊源 同病异治是指同一疾病，可因人、因时、因地的不同，或由于病情的开展，病机的变化，以及邪正消长的差异，治疗时根据不同的情况，采取不同的治法。“同病异治〞一词源于内经。素问·五常政大论曾明确提出：“西北之气，散而寒之；东南之气，收而温之，所谓同病异治也。〞素问·病能又指出：“有病颈痈者，或石治之，或针灸治之，而皆已，其真安在。岐伯曰：此同名异等者也。夫痈气之息者，宜以针开除去之；夫气盛血聚者，宜石而泻之，此所谓同病异治也。〞 异病同治是指不同的病证，在开展的过程中，出现了相同的病机变化或相同的证候表现时，可以采用相同的方法进行治疗。“异病同治〞一词内经中并无明确的文字表述，但与“同病异治〞相对已表达了这种治疗思想，尤其是金匮要略在辨证治疗方法和具体方药的运用上已经充分表达了“异病同治〞的精神，于是后人根据“同病异治〞的精神提出了“异病同治〞，进一步丰富了中医学的治那么治法。 运用 同病异治 病邪侵犯部位不同，治法各异。如水气病脉证并治第十四：“诸有水者，腰以下肿，当利其小便；腰以上肿，当发汗乃愈。〞说明同为水气病患者，假设见腰以下肿，因腰以下肿为阴，属里，水湿之邪在里在下，故用利小便法，使水湿通过小便而排出。假设见腰以上肿，因腰以上为阳，属表，水湿之邪在表在上，故用发汗法，使水湿通过汗液而散除。 病因不同，治法各异。如痰饮咳嗽病脉证并治第十二。“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。〞溢饮除当汗出而不汗出、发热恶寒、身体疼痛等共同的病症外，如兼有无汗而喘，烦躁，其脉浮紧，为外感风邪，内有郁热之候，当治以大青龙汤发汗兼清泄郁热；如兼有胸脘痞闷，干呕，咳喘，痰稀量多，其脉弦紧或弦滑，为外感风寒，内停水饮之候，当治以小青龙汤发汗兼温化里饮。 疾病开展阶段不同，治法各异。如痰饮咳嗽病脉证并治第十二：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈；实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。〞同为支饮病，假设服用木防己汤后能使心下痞坚变成虚软，是水去气行的标志，病即可愈；假设心下痞坚变成坚硬，是水停气阻，坚结成实之证，病情反复，再用此方，已不能胜任，故用木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤以治之。 病性虚实不同，治法各异。如胸痹心痛短气病脉证并治第九：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。〞本条是在胸痹主症的根底上变化而来，假设偏实者以祛邪为先，当通阳散结，降逆除满，方用枳实薤白桂枝汤；假设偏虚者以扶正为急，当补气助阳，方用人参汤。 同病异治是中医辨证论治思想的充分表达，同病异治的根底是不同的疾病所处的病理阶段、病性虚实、邪处部位、病理机制等的不同。在临床疾病治疗过程中必须抓住相同疾病的特殊点进行辨证论治，否那么难见成效。 异病同治 同一病因，治法相同。如腹满寒疝宿食病脉证治第十：“寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。〞妇人产后病脉证治第二十一：“产后腹中痛，当归生姜羊肉汤主之。〞寒疝与产后腹痛虽是不同的疾病，但二者的病因相同，都是血虚里寒所致。故皆用当归生姜羊肉汤以养血补虚，温中散寒止痛。 同一病性，治法相同。如中风历节病脉证并治第五：“治脚气上入，少腹不仁。〞血痹虚劳病脉证并治第六：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。〞痰饮咳嗽病脉证并治第十二：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。〞消渴小便不利淋病脉证并治第十三：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。〞妇人杂病脉证并治第二十二“问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也。师曰：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便那么愈，宜肾气丸主之。〞脚气病、虚劳、痰饮、消渴和转胞是截然不同的五种疾病，但是这五种疾病的病性相同，皆是肾气虚衰所致，故皆可选用肾气丸以振奋肾阳，温补元气。 同一病机，治法相同。百合孤惑阴阳毒病脉证治第三：“病者脉数，无热，微烦，默默但欲卧，汗出，初得之三四日，目赤如鸠眼；七八日，目四眦黑。假设能食者，脓已成也，赤小豆当归散主之。〞惊悸吐衄下血胸满淤血病脉证第十六：“下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。〞此二病，虽然病因、病名、病症不同，但病机相同，均为血中有热，湿毒不化，所以同用赤小豆当归散清热利湿，活血化瘀排脓。 同一证候，治法相同。肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七：“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。〞痰饮咳嗽病脉证并治第十二：“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。〞二者皆以呼吸困难，病在肺为主要证候，应选用葶苈大枣泻肺汤泻肺逐饮，开闭利气。 异病同治固然可以治好不同的疾病，但既然是不同的病种，其间必然有不同的特点和临床表现，可能有时只有细微的差异，如果以某一方不加改变给予治疗，其疗效可想也会是参差不齐的。这就要求我们在采用相同的治法时，要考虑疾病的特殊之处以及药物作用的细微差异，这样才能表达出中医学辨证论治的灵活性。 表达辨证论治的灵活性——金匮要略中的“同病异治〞与“异病同治〞中国中医药报 2023年3月9日□范铁兵中国中医科学院西苑医院 金匮要略是我国现存最早的一部有关杂病辨证论治的专书，在理论和临床实践上具有较高的指导意义和实用价值，内容涉及临床各学科。仲景在杂病的治疗中灵活运用“同病异治〞与“异病同治〞之法，为后世医家治疗疾病的典范。 内涵和渊源 同病异治是指同一疾病，可因人、因时、因地的不同，或由于病情的开展，病机的变化，以及邪正消长的差异，治疗时根据不同的情况，采取不同的治法。“同病异治〞一词源于内经。素问·五常政大论曾明确提出：“西北之气，散而寒之；东南之气，收而温之，所谓同病异治也。〞素问·病能又指出：“有病颈痈者，或石治之，或针灸治之，而皆已，其真安在。岐伯曰：此同名异等者也。夫痈气之息者，宜以针开除去之；夫气盛血聚者，宜石而泻之，此所谓同病异治也。〞 异病同治是指不同的病证，在开展的过程中，出现了相同的病机变化或相同的证候表现时，可以采用相同的方法进行治疗。“异病同治〞一词内经中并无明确的文字表述，但与“同病异治〞相对已表达了这种治疗思想，尤其是金匮要略在辨证治疗方法和具体方药的运用上已经充分表达了“异病同治〞的精神，于是后人根据“同病异治〞的精神提出了“异病同治〞，进一步丰富了中医学的治那么治法。 运用 同病异治 病邪侵犯部位不同，治法各异。如水气病脉证并治第十四：“诸有水者，腰以下肿，当利其小便；腰以上肿，当发汗乃愈。〞说明同为水气病患者，假设见腰以下肿，因腰以下肿为阴，属里，水湿之邪在里在下，故用利小便法，使水湿通过小便而排出。假设见腰以上肿，因腰以上为阳，属表，水湿之邪在表在上，故用发汗法，使水湿通过汗液而散除。 病因不同，治法各异。如痰饮咳嗽病脉证并治第十二。“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。〞溢饮除当汗出而不汗出、发热恶寒、身体疼痛等共同的病症外，如兼有无汗而喘，烦躁，其脉浮紧，为外感风邪，内有郁热之候，当治以大青龙汤发汗兼清泄郁热；如兼有胸脘痞闷，干呕，咳喘，痰稀量多，其脉弦紧或弦滑，为外感风寒，内停水饮之候，当治以小青龙汤发汗兼温化里饮。 疾病开展阶段不同，治法各异。如痰饮咳嗽病脉证并治第十二：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈；实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。〞同为支饮病，假设服用木防己汤后能使心下痞坚变成虚软，是水去气行的标志，病即可愈；假设心下痞坚变成坚硬，是水停气阻，坚结成实之证，病情反复，再用此方，已不能胜任，故用木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤以治之。 病性虚实不同，治法各异。如胸痹心痛短气病脉证并治第九：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。〞本条是在胸痹主症的根底上变化而来，假设偏实者以祛邪为先，当通阳散结，降逆除满，方用枳实薤白桂枝汤；假设偏虚者以扶正为急，当补气助阳，方用人参汤。 同病异治是中医辨证论治思想的充分表达，同病异治的根底是不同的疾病所处的病理阶段、病性虚实、邪处部位、病理机制等的不同。在临床疾病治疗过程中必须抓住相同疾病的特殊点进行辨证论治，否那么难见成效。 异病同治 同一病因，治法相同。如腹满寒疝宿食病脉证治第十：“寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。〞妇人产后病脉证治第二十一：“产后腹中痛，当归生姜羊肉汤主之。〞寒疝与产后腹痛虽是不同的疾病，但二者的病因相同，都是血虚里寒所致。故皆用当归生姜羊肉汤以养血补虚，温中散寒止痛。 同一病性，治法相同。如中风历节病脉证并治第五：“治脚气上入，少腹不仁。〞血痹虚劳病脉证并治第六：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。〞痰饮咳嗽病脉证并治第十二：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。〞消渴小便不利淋病脉证并治第十三：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。〞妇人杂病脉证并治第二十二“问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也。师曰：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便那么愈，宜肾气丸主之。〞脚气病、虚劳、痰饮、消渴和转胞是截然不同的五种疾病，但是这五种疾病的病性相同，皆是肾气虚衰所致，故皆可选用肾气丸以振奋肾阳，温补元气。 同一病机，治法相同。百合孤惑阴阳毒病脉证治第三：“病者脉数，无热，微烦，默默但欲卧，汗出，初得之三四日，目赤如鸠眼；七八日，目四眦黑。假设能食者，脓已成也，赤小豆当归散主之。〞惊悸吐衄下血胸满淤血病脉证第十六：“下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。〞此二病，虽然病因、病名、病症不同，但病机相同，均为血中有热，湿毒不化，所以同用赤小豆当归散清热利湿，活血化瘀排脓。 同一证候，治法相同。肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七：“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。〞痰饮咳嗽病脉证并治第十二：“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。〞二者皆以呼吸困难，病在肺为主要证候，应选用葶苈大枣泻肺汤泻肺逐饮，开闭利气。 异病同治固然可以治好不同的疾病，但既然是不同的病种，其间必然有不同的特点和临床表现，可能有时只有细微的差异，如果以某一方不加改变给予治疗，其疗效可想也会是参差不齐的。这就要求我们在采用相同的治法时，要考虑疾病的特殊之处以及药物作用的细微差异，这样才能表达出中医学辨证论治的灵活性。 第9页 共9页