小儿糖尿病病例分析.pptx

2014.10.15 病例资料 患儿，梁宸齐，男，1月16天 主诉：发热半天。现病史：患儿近半天受凉后出现发热，体温呈不规则热型，热峰39.5，未抽搐，无咳喘、呼吸困难，时有吐奶，10余次/日，量不多，大便稀，4、5次/日，无皮疹、肢体抖动，曾在外给予药物治疗（具体用药史不详），效果欠佳，今来诊。以“上呼吸道感染”收入院。患儿自发病以来，精神及吃奶差，大便稀，尿量少。既往史：平素体健，自出生患儿时有吐奶。查体：T39.5，P:146次/分，R:35次/分，神志清，精神差。面部略黄染前囟平坦，咽部充血，颈软。胸廓无畸形，三凹征（-），双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率146次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部稍胀，无肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，未及肝脾及包块，肠鸣音正常，神经系统未见异常。辅助检查：血常规+CRP：WBC：7.95109/L，RBC：2.651012/L，Hb：80g/L，PLT：427109/L，N：29.5%，L：65.6%，M：3.4%，CRP：0.4mg/L。入院诊断：上呼吸道感染、营养性贫血 入院后予以抗感染、退热、补液对症等治疗。并完善必要的辅助检查：尿常规：酮体2+，葡萄糖3+；大便常规+潜血：黄绿色软便。病原体五项抗体均阴性；肝功能+心肌酶谱+电解质+胆红素示：谷草转氨酶72U/L，谷氨酰转肽酶345U/L，总蛋白64.2g/，球蛋白18.19g/L，白球比2.5，前白蛋白473.0mg/L，总胆红素47.70umol/L，直接胆红素19.61umol/L，间接胆红素28.09umol/L,乳酸脱氢酶422U/L，肌酸激酶同工酶37U/L，羟丁酸脱氢酶302U/L，钾5.5mmol/L，钠131.0mmol/L，血清游离钙1.38mmol/L，钙2.7mmol/L，二氧化碳15mmol/L，余未见异常。胸部正位片：未见明显异常。微量血糖监测不到，急查血糖：22.16mmol/L。急查血气分析：PH:7.18，PCO211.3mmHg，PO2105mmHg，钾5.49mmol/L，钠139mmol/L，氯106mmol/L，离子钙1.52mmol/L，乳酸2.4mmol/L。总二氧化碳：4.0mmol/L。明确诊断：上呼吸道感染 1型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 营养性贫血 肝损害 心肌损害 儿童糖尿病 糖尿病是由于胰岛素分泌不足所引起的内分泌代谢疾病，以碳水化合物、蛋白质及脂肪代谢紊乱为主，引起高血糖及尿糖，小儿易出现酮症酸中毒，后期常有血管病变，眼及肾脏受累。各年龄均可发病，小至出生后3个月，但以57岁和1013岁二组年龄多见，患病率男女无性别差异。分类 根据不同的病因，可将儿童时期的糖尿病分为：原发性糖尿病和继发性糖尿病，原发性糖尿病又分为：胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）又称为型糖尿病；非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）又称为型糖尿病。继发性糖尿病：胰腺病，激素受体异常，糖耐量减低。儿童糖尿病多见胰岛素依赖型。临床表现 小儿糖尿病一般起病较急，起病前常有发热、感染或情绪激动等病史。多数患儿初次看病时有饮水多、尿多、吃饭多及消瘦等典型症状。幼年儿童可以夜间尿多或尿床为最初症状。部分病儿无饮食增多，相反出现食欲不振，婴幼儿患儿的饮水多、尿多症状不易发现，而以酮症酸中毒起病。在儿童患糖尿病后约半数的孩子以酮症酸中毒为表现，而且年龄越小酮症酸中毒的症状越重。可出现恶心、呕吐、腹痛、食欲不振及神智模糊、嗜睡，甚至完全昏迷等，三多一少症状反而被忽略。同时有脱水、酸中毒。酸中毒严重时出现呼吸深长、节律不正。呼吸带有酮味。辅助检查 1.血液检查血液检查（1）血糖测定）血糖测定以静脉血浆（或血清）葡萄糖为标准。1997年美国糖尿病学会（ADA）制定的诊断糖尿病的标准：正常空腹血糖11.1mmol/L，即可诊断糖尿病。糖耐量试验不作为临床糖尿病诊断的常规手段。（2）血浆）血浆C肽测定肽测定C肽测定可反映内源性胰岛细胞分泌胰岛素的功能，不受外来胰岛素注射影响。有助于糖尿病的分型。儿童型糖尿病时C肽值明显低下。（3）糖化血红蛋白（）糖化血红蛋白（HBAlc）是代表血糖的真糖部分，可反映近2个月血糖平均浓度，是判断一段时间内血糖控制情况的可靠、稳定、客观的指标，与糖尿病微血管及神经并发症有一定的相关性。正常人HBAlc300mg/d时，称临床或大量白蛋白尿。（3）尿酮体）尿酮体见于重症或饮食失调伴酮症酸中毒时尿酮体阳性。（4）管型尿）管型尿往往与大量蛋白尿同时发现，多为透明管型及颗粒管型。见于弥漫型肾小球硬化症。3.其他检查其他检查（1）拍胸片除外肺结核。（2）腹部B超检查肝脏和胰腺。（3）眼科检查眼底。根据患儿出现明显多饮，多尿、多食和消瘦，空腹血糖7.0mmol/L，口服葡萄糖耐量试验2小时血糖值11.1mmol/L，或任意时间血糖11.1mmol/L，可诊断糖尿病。家族糖尿病史有助于糖尿病的诊断。应与糖尿、脱水酸中毒、昏迷等鉴别。治疗 儿童糖尿病治疗目的：消除症状，稳定血糖；维持儿童正常生长和性发育；防止中晚期并发症出现。1.饮食治疗饮食治疗（1）热卡供给）热卡供给每天总热卡等于1000千卡+（年龄-1）（70-100）千卡。合理的饮食治疗是所有糖尿病人的治疗基础，摄入的热量要适合患儿的年龄、体重、日常的活动、平时的饭量。还要考虑到患儿的生长发育。（2）饮食成分组成）饮食成分组成蛋白质占总热卡15%20%左右，以动物蛋白为主；脂肪以植物油为主占30%左右，以不饱和脂肪酸为主；碳水化合物以大米、谷类为主占总热量的55%；（3）三餐分配）三餐分配一般以少量多餐适宜，餐间可加2次点心，避免低血糖发作。多吃纤维素性食物，使糖的吸收缓慢而均匀，从而改善糖的代谢。三餐比例为早餐1/5，中餐2/5，晚餐2/5 2.胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗（1）常用胰岛素剂型）常用胰岛素剂型正规胰岛素（RI）为速效性；珠蛋白胰岛素（NPH）为中效型：鱼精蛋白新胰岛素为中长效性（PZI）（2）胰岛素用法）胰岛素用法常用方法每日两次皮下注射，全日总量的2/3在早餐前30分钟注射，1/3在晚餐前30分钟注射；每次注射将短效和中长效胰岛素混合（按3:1或4:1的比例），按照先吸短效后吸中长效的顺序混匀后注射。（3）胰岛素注射部位）胰岛素注射部位上臂、大腿、及腹部按顺序轮换注射。注射点之间隔2厘米，避免一个月内同一部位两次注射。（4）胰岛素计量的调整）胰岛素计量的调整再保饮食和运动量相对稳定的情况下，一般23天调整一次，每次增或减2单位，每日只调一个时段。儿童1型糖尿病终身需用胰岛素治疗。3.运动治疗运动治疗 运动是儿童正常生长和发育所必需的生活内容，运动对于糖尿病儿童更有重要意义。运动使肌肉对胰岛素的敏感性增加，而加速葡萄糖的利用，有利于血糖的控制。运动可降低血脂，增强体质，减少并发症。4.预防感染预防感染 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒处理处理 一、诊断依据一、诊断依据 1.血浆葡萄糖浓度多数在发生酮症酸中毒时高达16.8mmolL（300mgdL）以上。2.血pH值7.3，HCO3-15mmolL.3.由于电解质影响阴离子间隙（AG）增高（正常值816）；计算公式为AG=K+十Na+-Cl-+HCO3-.4.血酮体或尿酮体及尿糖阳性。二、治二、治 疗疗 治疗包括纠正脱水、酸中毒、电解质紊乱，控制高血糖。开放2条静脉通道，分别用于纠正脱水、酸中毒和小剂量胰岛素的输注。脱水、酸中毒的纠正 1.累计丢失量 估计脱水程度：轻度6080mL/kg，中度80100mL/kg，重度100120mLkg；多数患儿以中度脱水为主。首先以0.9NaCl溶液20mLkg，于11.5h内输入，然后根据血钠浓度开始用NaCl溶液或0.45NaCl溶液输注。累积丢失的1/2量于开始治疗后810h给予，其余1/2量于后1416h匀速输入，速度以1020mL（kg.h）为宜。2.生理维持量 按6080mL（kg.h）计算，一般输入l31/2等渗液体，可根据病情及实验室检查结果加以调整。3.含K+液的应用 患儿一旦有尿即可在每批液体中加入含K+溶液，总量为每日36mmolkg，输液内K+浓度40mmol/L，24h内补入。4.碱性液的应用 需严格掌握，血pH7.1，CO2CP7.2时，即应停止。血pH越低纠正酸中毒越慢。小剂量胰岛素滴注法纠正糖代谢紊乱小剂量胰岛素滴注法纠正糖代谢紊乱 剂量 一般主张用RI 0.1 IU（kg.h）。以0.9NaCl溶液 60ml.稀释，利用输液泵控制速度为 lmlmin，每12h监测血糖1次，根据血糖下降情况逐渐调整输液速度 自0.5mLmin 即 0.05IU（kg.h）降低到 0.25mLmin 即 0.025IU（kg.h）.使血糖维持在11.214.O mmol/L（200250mgdL）为宜。当患儿清醒可以进餐时，在停止小剂量胰岛素滴注之前半小时，皮下注射 RI 0.25 IU（kg.次）。以防止血糖过快回升。当血糖下降至11.214.0mmol/L（200250mgdl）时，患儿仍呕吐或难以进食，或合并严重感染，而不能停止小剂量胰岛素治疗时，可给含糖2.55的溶液滴注，但同时应按每24g葡萄糖加用1IU胰岛素的比例，加入RI.感染的治疗感染的治疗 酮症酸中毒时常伴感染，根据可能诱发感染的病原菌，选用适当的抗生素治疗。