小儿脑水肿诊治的若干问题.ppt

杭州市儿童医院杭州市儿童医院 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 基本概念概述 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 基本概念概述 在病理学上，我们将脑细胞组织间隙中游离液体的积蓄称为脑水肿（brain edema，BE），而脑细胞内液体的增多则称为脑肿胀，但在实际临床工作中二者难以区分，或为同一病理过程的不同阶段，到后期往往同时存在，故常统称为脑水肿 明显而持续的脑水肿引起颅内高压，在某些儿科疾病，尤其是急性感染性疾病比较多见 早期诊断和及时治疗颅内高压，是控制BE、预防脑疝形成、降低病死率和致残率的重要措施之一 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 基本概念概述 脑水肿 脑实质液体增加而引起的脑容积增加 颅内压（ICP）颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力 颅内容物 脑及脑膜脑脊液（CSF）脑血流（CBF）病损物 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 基本概念概述 颅压正常值 kPa mmH2O mmHg 新生儿 0.0980.196 1020 0.71.5 婴 儿 0.2940.784 3080 2.25.9 幼 儿 0.3921.47 40150 2.911.0 年长儿 0.5881.76 60180 4.413.2 mm H2O13.6=mmHg 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 基本概念概述 颅压正常值 kPa mmHg mmH2O 新生儿 0.78 5.9 80 3岁 0.98 7.35 3岁 1.96 14.7 200 mmH2O 确诊颅高压 300 mmH2O 严重颅高压 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 脑水肿的分类和特点 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 脑水肿的分类和特点 血管源性脑水肿（vasogenic brain edema）是最常见的一类 主要发病机制是毛细血管通透性增高 主要特点是白质的细胞间隙有大量液体积聚，且富含蛋白质，灰质无此变化。灰质主要出现血管和神经元周围胶质成分的肿胀（胶质细胞水肿）见于脑的外伤、肿瘤、出血、梗死、脓肿，化脓性脑膜炎、铅中毒脑病及实验性脑冻伤等 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 血管源性脑水肿 CT脑扫描表明此类脑水肿有如下特点 水肿区密度值低 水肿主要位于白质 可有占位效应并伴脑室及脑中线结构的移位 水肿常呈指状伸向正常大脑灰质 增强后再扫描水肿更清晰 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 脑水肿的分类和特点 细胞中毒性脑水肿（cytotoxic brain edema）水肿液主要分布于细胞内，包括神经细胞，神经胶质细胞和血管内皮细胞等。细胞外间隙不但不扩大，反而缩小 一般而言，大脑白质和灰质同时受累 临床多种原因引起的急性缺氧如心脏停跳、窒息、脑循环中断（缺血）等均可引起细胞中毒性脑水肿，也称细胞性脑水肿 某些内源性中毒（尿毒症、糖尿病）、急性低钠血症（水中毒）、化脑等也可引起这种水肿 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 细胞中毒性脑水肿 CT脑扫描表明此类脑水肿有如下特点 弥漫性占位效应合并双侧脑室受压和两半球弥漫性低密度区；增强前后扫描无变化；一般而言，大脑白质和灰质同时受累且伴脑室变小，脑沟，脑池消失 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 脑水肿的分类和特点 间质性脑水肿（interstitial brain edema）主要发生于阻塞性脑室积水时 当肿瘤、炎症或胶质增生堵塞了导水管或脑室孔道时，便可引起脑积水，部分脑脊液逸出脑室挤入附近的白质 脑室内脑脊液压力的高低可直接影响此类脑水肿的程度 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 间质性脑水肿 CT脑扫描表明此类脑水肿有如下特点 CT脑扫描可见室管膜吸收大量脑脊液，脑室周围白质，尤其额角周围，呈蝴蝶状低密度区 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 病 因 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 小儿急性脑水肿的病因 急性感染 感染后24h即可发生脑水肿，是引起小儿急性脑水肿最常见的原因 颅内感染：脑膜炎、脑炎、脑脓肿等 颅外感染：毒痢、肺炎、中毒性脑病 缺氧 严重缺氧数小时，即可发生脑水肿 窒息、心停搏、休克、惊厥持续状态、CO中毒等 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 小儿急性脑水肿的病因 中毒 重金属（铅、汞）、农药、兽药、VitA、四环素、白果、酒精 其它 肿瘤、颅脑外伤、颅内出血及血肿、严重贫血、瑞氏综合征、水电解质紊乱、血液病、高血压脑病 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 临床表现 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 临床表现 剧烈头痛 脑膜血管神经受挤压、牵扯或炎性渗出物刺激，脑室系统急性梗阻 喷射性呕吐 第四脑室底部及延髓呕吐中枢受累 意识障碍 大脑皮层广泛受累及脑干上部网状结构损伤 前囟膨隆、紧张 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 临床表现 肌张力改变 锥体外系受累，脑干网状结构受刺激，肌张力增强 脑疝如累及小脑，肌张力下降 惊厥 大脑皮层运动中枢受刺激（脑组织缺氧、水肿）血压增高 延髓血管运动中枢发生代偿性加压反射 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 临床表现 体温调节障碍 下丘脑植物神经中枢、体温调节中枢受累，产热增加、散热减少 呼吸不规则 脑疝，脑干、延髓呼吸中枢受累中枢性呼吸衰竭 眼部改变 瞳孔改变 视网膜轴浆运转欠佳，视神经受压，使视网膜中央静脉淤血，视乳头水肿 眼外肌、提上睑肌麻痹 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 临床表现 参考体征 婴儿于几天内头围明显增大 脉搏减慢为脑干受累的颅内高压征之一 眼球压力增高或眼球突出 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 临床表现 脑疝 是脑组织被挤压离开正常腔隙，在颅腔内位置的移动，属颅高压危象 当发生嵌顿压迫部分脑组织和颅神经时，可出现一系列症状、体征 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 临床表现 小脑幕裂孔疝 大脑、脑干下移，颞叶内侧海马钩回疝入小脑幕孔 中脑受压迫：影响动眼神经双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失，眼睑下垂 脑干受压迫：中枢性呼吸衰竭呼吸节律改变；意识障碍加重，进行性呼吸、心率、血压改变 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 小脑幕裂孔疝 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 临床表现 枕骨大孔疝 又称小脑扁桃体疝。脑干向下推移，小脑下端扁桃体被挤入枕骨大孔 延髓受压迫 双侧瞳孔散大，光反应消失 呼吸中枢与呼吸肌联系中断，中枢性呼衰，至呼吸停止 很快昏迷加深 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 枕骨大孔疝 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 关于诊断问题 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 关于诊断问题 测压 腰穿测压 侧脑室穿刺测压 颅压监测仪测压 非损伤性：前囟测压130mmH2O（10mmHg）损伤性：脑室、硬膜外、蛛网膜下腔 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 关于诊断问题 颅内压监测 侧脑室测压 蛛网膜下腔测压 硬膜外测压 硬膜下腔测压 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 关于诊断问题 颅内压监测 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 关于诊断问题 前囟B超扇形扫描 脑室缩小（侧脑室径脑横径55mmol/L时 肾血管收缩、肾血流减少急性肾衰 直接损害肾小管上皮细胞肾 病 ICP骤降，可致新生儿、早产儿颅内出血，故活动性颅内出血最好不用 用药36小时可有反跳 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 渗透性脱水剂 甘露醇反跳 BE时BBB本身有损伤，通透性增加；甘露醇的渗透作用使BBB开放，故可外渗入脑 CSF中甘露醇排出比血中甘露醇排出慢，当血中甘露醇浓度降低时，CSF中甘露醇仍保持较高浓度，形成新的渗透梯度，从而引起脑压反跳 甘露醇反跳时间多在给药后1 h 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 渗透性脱水剂 甘露醇反跳 进一步研究发现，高剂量组（0.76g/kg）用药11.5 h后出现不同程度的反跳现象，测CSF中甘露醇浓度（0.910.64）mmol/L；而低剂量组（0.4g/kg）无反跳现象，CSF中甘露醇浓度（0.650.53）mmol/L较低，且脑压下降百分率优于高剂量组 此外，甘露醇有渗入细胞内的倾向 McManns等研究发现：神经胶质细胞放入甘露醇内，细胞先缩小，继之恢复原状。5分钟内细胞内外甘露醇量相等 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 渗透性脱水剂 10甘油果糖 每100 ml含甘油10g，果糖5g，氯化钠0.9g 本品进入全身组织后，其分布约23 h内达到平衡，进入CSF及脑组织较慢，清除也较慢，故降颅压作用起效较慢，但持续时间较长。故与甘露醇联合用药可提高疗效，减缓甘露醇的反跳 用法：0.51.0 g/（kg 次），静滴，每日12次 本品大部代谢为CO2及水排出，一般无不良反应。偶有瘙痒、皮疹、头痛、恶心、口渴和溶血现象 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 渗透性脱水剂 高渗盐溶液 高渗盐溶液（Hypertonic saline，HS）是指浓度为3%23.4%的氯化钠（NaCl）溶液 1985年，Todd 在健康兔子身上应用乳酸高渗林格氏液后观察到ICP降低、脑水含量降低和脑血流量增加。1998年，Qureshi 使用3%HS在治疗BE方面得到确切效果，且ICP有明显的降低 通过统计19651999 年MEDLINE上关于HS在动物实验和治疗BE患者的文献，有人又得出HS发生副作用的可能性更小、且在治疗BE方面更有前景的结论 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 渗透性脱水剂 高渗盐溶液的作用机制 HS的渗透反射系数为1，即在BBB完整的前提下，HS的溶质NaCl无法通过BBB（Na+穿过BBB须通过主动运输），（而甘露醇的渗透反射系数为0.9，可少量透过BBB）；HS可使血浆的晶体渗透压升高从而产生一个渗透梯度，脑组织中的水分子会通过BBB进入脑血管，从而改善BE并降低ICP Rockswold等对颅脑外伤（TBI）患者注射23.4%HS后发现患者脑灌注压、平均动脉血压和脑组织氧分压均有升高。故指出HS可能通过改善红细胞可变形性并使脑血管内皮细胞脱水而相对增大血管管腔来改善脑组织氧气供应 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 渗透性脱水剂 高渗盐溶液的作用机制 与生理盐水组比较，予大脑中动脉阻塞（MCAO）损伤大鼠10%HS后，大鼠患侧脑组织水通道蛋白（aquaporin，AQP）-4 表达和湿干重比均显著降低，提示HS可能通过下调AQP-4的表达来改善BE的症状 Chang等发现，对MCAO合并再灌注损伤的大鼠进行7.5%HS持续静注治疗，3天后发现大鼠脑组织的水含量明显降低，而且血清血管紧张素（AVP）水平降低，Chodobski 称该现象可能为HS改善BE的另一个机制 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 渗透性脱水剂 高渗盐溶液的的优点 Schwarz等发现，予甘露醇治疗中风无效的患者75ml 10%HS能够100%降低ICP。这提示HS在缓解脑组织缺血水肿导致的颅内高压（ICH）方面更有效 由于脑组织缺血可能导致BBB的破坏，根据Schwarz 等人的发现，可以认为在BBB破坏且合并ICH的情况下，选用HS的效果可能会更好 Vialet 等对比HS和甘露醇治疗TBI患者继发难治性ICH的疗效。发现使用HS后，难治性ICH发生频率和时程均低于甘露醇组，提示了高渗疗法在治疗TBI引起的ICH方面，HS较甘露醇更为有效且安全性更高 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 渗透性脱水剂 高渗盐溶液的的临床应用 Rockswold 治疗25例TBI并发ICH的患者，GCS平均5.7分；静注一剂23.4%NaCl 30ml，15min注射完毕 治疗后平均ICP下降8.3mmHg，脑灌注压（CPP）在治疗前70 mmHg，治疗后CPP 平均增加6 mmHg；此组患者治疗后无明显并发症。48%患者的GCS 预后评分明显好转 结论：23.4%NaCl 一剂可降低ICP，改善CPP，特别适用于有高ICP与低CPP的患者 杭州市儿童医院杭州市儿童医院 渗透性脱水剂 高渗盐溶液的的临床应用 Yildizdas 报道67例病情相似的小儿BE患儿，分三组治疗：1 组22 例，应用甘露醇0.250.5g/kg，结果，平均昏迷时间为（123.048.2）d，死亡率50%；2 组25 例，用3%HS，维持血清Na+155165 mEq/L，平均昏迷时间（88.64.25）d，死亡率25%；3 组20 例，应用甘露醇与HS 联合交替治疗，平均昏迷时间（