小儿输液与输血.ppt

小儿围术期 液体和输血管理 中华医学会麻醉学会儿科麻醉学组 涉及内容 液体需要量的计算 1 围术期体液缺乏的评估 2 术中液体治疗的推荐意见 3 血容量评估及输血的建议 4 基本概念 Kids may well be small adults but neonates are certainly not only small kids and prematures are not only small neonates 基本概念“In comparison with the adult,the fetus of 1 kg or less is little more than a bag of water(86%)；lightly tinted with protein(8%)；The fetus is virtually devoid of fat(1%)；and contains only a smattering(0.45%)of carbohydrate!.”PR Swyer 1984 小儿液体管理特点 1 3 2 体液量和分布 年龄越小 体液占体重 比例越大 体液成分 与成人相似 出生后数日 略有变化 各年龄组 特点不同 新生儿、婴儿 儿童 不同年龄的体液分布（占体重比例）体液分布 新生儿 1 岁 214岁 成 人 体液总量 80 70 65 5565 细胞内液 35 40 40 4045 细胞外液 45 30 25 1520 间质液 40 25 20 1015 血浆 5 5 5 5 各年龄组体液代谢特点 1.出生最初几天，水丢失致体重下降5%10%2.水需求大、转换率高 3.心血管代偿能力差 4.肾脏发育尚未完善 1.对容量过多 耐受性仍差 2.对水及电解质 调节能力较差 器官功能逐步接近成人水平 新生儿新生儿 婴儿期婴儿期 幼儿期幼儿期 围术期输液 围术期输液 围术期为什么要补液？（目的）如何补？补多少？（容量）补什么？（溶质）误区与争议？围术期输液-目的 提供 基础代谢需要量（能量）补充 术前禁食和手术野损失量 维持 电解质、血容量、器官灌注和组织氧合 输液目的 Why?术前禁食 体格检查 术前状况 生化检查 黏膜、眼球张力、前囟饱满度 儿童体重减轻可有助判断脱水 有助于确定脱水性质（低渗性、等渗性、高渗性）缩短术前禁食时间 术前2小时允许饮用清饮料 围术期输液-术前评估 严重创伤、肠梗阻、伴有胸（腹）水、术前发热、呕吐、腹泻 维持性输液 补多少？How Much？补充性输液 围术期输液-确定输液量 维持性输液-生理需要量 体重（kg）每小时液体需要量 每日液体需要量 010 4ml/kg 100ml/kg 1020 40ml+2ml/kg*1000ml+50ml/kg 20 60ml+1ml/kg*1500ml+25ml/kg*（体重10）部分，每kg增加量；*（体重20）部分，每kg增加量 例：15kg 每小时水需要量(410)+(25)50ml/h 每日水需要量(10010)+(505)1250ml/24h Holliday M,Segar W.Pediatrics 1957;19:823832.Classical view on maintenance caloric and fluid requirements in hospitalised children neither anaesthetised nor operated!足月新生儿 出生后最初几天会正常丢失占体重1015的水分，液体的维持需要量减少 出生后48h内应给予10葡萄糖23ml/(kg h)或4080ml/(kg d)2kg早产儿，液体治疗至少43ml/(kg h)或100ml/(kg d)，并每日测体重和电解质 儿童出现以下情况需要量增加 发热（T1，10%12%）多汗、呼吸急促、代谢亢进（烧伤）处于暖箱或光照治疗 维持性输液-临床考虑 维持性输液-临床考虑 在同一研究中，Holliday和Segar通过等量母乳计算得出电解质的生理需要量，儿童每日所需的钠和钾分别为3mmol/kg和2mmol/kg Holliday M,Segar W.Pediatrics 1957;19:823832 这样的溶质和容量，构成了生理所需的低张电解质溶液，近数十年来儿科医师给予儿童补液的常规浓度为1/41/3张的盐水(如：5%GS+0.2%NS)但麻醉医师一般用生理盐水或者LR 麻醉状态下，儿童能量的消耗比平时减少50%；同时每代谢100kcal热量需要166ml水 Lindahl SG.Anesthesiology 1988;69:377382 Classical view on maintenance caloric and fluid requirements in hospitalised children neither anaesthetised nor operated!若遵照Holliday和Segar的建议，钠的补充都是不足的，在急诊和术后，常见低钠血症 Choong K,Kho ME,Menon K et al.Arch Dis Child 2006;91:828-835 Dearlove OR,Ram AD,Natsagdoy S et al.Br J Anaesth 2006;97:897-898 Moritz ML.Pediatr Neurol 2005;33:75-76 Hoorn EJ,Geary D,Robb M et al.Pediatrics 2004;113:1279-1284 Halberthal M,Halperin ML,Bohn D.BMJ 2001;322:780-782 大手术后所需的补液量需重新评估 Holliday MA,Ray PE,Friedman AL.Arch Dis Child 2007;92:546-550 Holliday MA,Friedman AL,Segar WE et al.JPediatr 2004;145:584-587 近年来，生理所需液体的容量和构成遭到质疑并且进行重新评估 维持性输液-临床考虑 1 补充因术前禁食引起的缺失量 生理需要量禁食（禁饮）时间 手术第1小时补充半量，其余的液量在随后的2小时内输完 Furman E,Roman D,Lemmer L et al.Anesthesiology 1975;42:187-193 补充不同手术创伤引起的液体丢失 小手术 2 ml/(kg h)大手术 6 ml/(kg h)腹腔大手术和大面积创伤时失液量可高达 15 ml/(kg h)Berry F,ed.Anesthetic Management of Difficult and Routine Pediatric Patients.New York:Churchill Livingstone,1986:107-135 2 补充性输液 补什么？What?等渗性补液 补充性输液 林格氏液、生理盐水 复方电解质溶液 葡萄糖溶液 不建议常规输注 葡萄糖液 低渗性补液 维持性输液 0.25%0.5%氯化钠 围术期输液-确定输液种类 晶体液、胶体液 电解质、含糖量 渗透浓度 手术中是否需要输注葡萄糖？低糖血症会诱发脑损伤（尤其是新生儿）。然而，尽管长时间的禁食，正常健康婴儿和儿童术前发生低血糖的风险已被证明很低（1%2%）Dubois M,Gouyet L,Murat I.Paediatr Anaesth 1992;2:99-104 Hongnat J,Murat I,Paediatr Anaesth 1991;1:95-100 Aun CS,Panesar NS.Br J Anaesth 1990;64:413-418 Welborn LG,Hannallah RS,McGill WA et al.Anesthesiology 1987;67:427-430 Welborn LG,McGill WA,Hannallah RS et al.Anesthesiology 1986;65:543-547 Nilsson K,Larsson LE,Andreasson S et al.Br J Anaesth 1984;56:375-379 Payne K,Ireland P.Anaesthesia 1984;39:868-872 Jensen BH,Br J Anaesth 1982;54:1071-1074 术前禁食并不造成低糖血症，且术前血糖水平与年龄、体重无关，术前禁食也不会引起酸中毒 Nilsson et al,Br J Anaesth 1984;56:375 有关葡萄糖液 相反，围手术期间高血糖的危险性作为一个真正的临床问题已被广泛关注 Leelanukrom R,Cunliffe M.Paediatr Anaesth 2000;10:353-359 Sieber FE,Smith DS,Traystman RJ et al.Anesthesiology 1987;67:72-81 高血糖可引起渗透性利尿，从而导致脱水和电解质紊乱。动物研究表明，高血糖会增加罹患缺氧缺血性脑病或脊髓损伤的风险 Nakakimura K,et al.Anesthesiology 1990;72:1005-1011 Drummond JC,Moore SS.Anesthesiology 1989;70:64-70 Lanier WL,et al.Anesthesiology 1987;66:39-48 婴幼儿行深低温停循环的心脏手术，停循环前的高血糖水平与术后神经功能障碍有关 Steward DJ,Da Silva CA,Flegel T.Anesthesiology 1988;68:653 有关葡萄糖液 有关葡萄糖液 1 2 3 4 多数情况给予 无糖溶液 注意 监测血糖 低体重儿、新生儿、长时间手术患儿 采用含糖液（1%2.5%）注意 监测血糖 早产儿、尿毒症新生儿、母亲糖尿病、全肠道外营养患儿 含糖液（2.5%5%）监测血糖 避免单次静推 高渗葡萄糖 术前已输注葡萄糖液的早产儿和新生儿，术中继续输注 含糖液 围术期输液-注意事项 小儿输液安全范围小 液体最小必需量 与最大允许量之比较小 “相对”与“绝对”概念 计算液量要包括稀释药的量 补液速度取决于失水的 严重程度“单位时间内的量与速度”建议用微泵控制 或带有计量的输液器 术中出现尿量减少、心动过速、低血压或末梢灌注不良等血容量不足症状，应积极进行补充容量治疗 短小择期失水患儿，一般情况良好，可不必输液 手术时间1h 或术前禁食时间较长 应给予静脉输液 围术期输液-监测要点 1 2 3 评估、治疗、监测、再评估 10ml/kg的补液可以纠正1%的失水 健康小儿择期手术前无需检测电解质 术前需要静脉输液者，术前（无论择期或急诊）均需检测电解质 维持尿量1ml/(kg h)前囟饱满度 皮肤弹性 黏膜湿润度 收缩压、CVP、血气分析、血糖、血细胞比容（Hct）围术期输血 择期手术 Hb100g/L；新生儿Hb140g/L 贫血患儿急诊手术，可在术前输浓缩红细胞（4ml/kg浓缩红细胞可提高血红蛋白10g/L）预计术中出血10%血容量者或低血容量者，术前应查血型并备血；预先置入中心静脉导管 围术期输血-术前评估 与年龄相关的血容量及血红蛋白含量 年龄 血容量（ml/kg）血红蛋白（g/L）早产儿 90100 130200 足月新生儿 8090 150230 1岁 7580 110180 16岁 7075 120140 6岁和成人 6570 120160 围术期输血-估计失血量 Hct、Hb、纱布称量法、手术野失血估计法 使用小型吸引瓶，精确计量 心动过速、毛细血管再充盈时间、中心-外周温度差 可能存在的体腔内积血、诊断性检查抽血宜限量 供输血参考的几个基本公式 估计红细胞数量（ERCM）EBV Hct/100 可接受的红细胞