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史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理,尽在:http:/ 史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理,尽在:http:/ 危重症与营养支持危重症与营养支持 史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理,尽在:http:/ 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物,维持组织供给细胞代谢所需要的能量与营养底物,维持组织器官结构与功能器官结构与功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱,调节免疫功通过营养素的药理作用调理代谢紊乱,调节免疫功能,增强机体抗病能力,从而影响疾病的发展与转能,增强机体抗病能力,从而影响疾病的发展与转归,这是实现重症病人营养支持的总目标归,这是实现重症病人营养支持的总目标 合理的营养支持,可减少净蛋白的分解及增加合成,合理的营养支持,可减少净蛋白的分解及增加合成,改善潜在和已发生的营养不良状态,防治其并发症。改善潜在和已发生的营养不良状态,防治其并发症。史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理,尽在:http:/ 推荐意见推荐意见1:重症病人常合并代谢紊乱与营养不良,需要给:重症病人常合并代谢紊乱与营养不良,需要给予营养支持(予营养支持(C级)级)推荐意见推荐意见2:重症病人的营养支持应尽早开始(:重症病人的营养支持应尽早开始(B级)级)延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良,并难以为后期延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良,并难以为后期的营养治疗所纠正的营养治疗所纠正 推荐意见推荐意见3:重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的:重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力(耐受能力(E级)级)在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段,在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段,均不是开始营养支持的安全时机均不是开始营养支持的安全时机 严重肝功能障碍,肝性脑病,严重氮质血症,严重高血糖未得到有严重肝功能障碍,肝性脑病,严重氮质血症,严重高血糖未得到有效控制等情况下,营养支持很难有效实施效控制等情况下,营养支持很难有效实施 史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理,尽在:http:/ 肠外营养支持(肠外营养支持(PN)肠内营养营养支持(肠内营养营养支持(EN)史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理,尽在:http:/ 随着临床营养支持的发展,营养支持方式已随着临床营养支持的发展,营养支持方式已由由PN为主要的营养供给方式,转变为通过鼻为主要的营养供给方式,转变为通过鼻胃胃/鼻空肠导管或胃鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内肠造口途径为主的肠内营养支持(营养支持(EN)PN与感染性并发症的增加有关,而接受与感染性并发症的增加有关,而接受EN病人病人感染的风险比要接受感染的风险比要接受PN者为低者为低 早期早期EN,使感染性并发症的发生率降低,住院,使感染性并发症的发生率降低,住院时间缩短时间缩短 史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理,尽在:http:/ 推荐意见推荐意见4:只要胃肠道解剖与功能允许,并:只要胃肠道解剖与功能允许,并能安全使用,应积极采用肠内营养支持(能安全使用,应积极采用肠内营养支持(B级)级)推荐意见推荐意见5:任何原因导致胃肠道不能使用或:任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足,应考虑肠外营养,或联合应用肠应用不足,应考虑肠外营养,或联合应用肠内营养(内营养(PN,PNEN)。)。史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理,尽在:http:/ 推荐意见推荐意见6:重症病人急性应激期营养支持应掌握:重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡允许性低热卡”原则(原则(20-25 kcal/kgday););在应激与代谢状态稳定后,能量供给量需要适当的在应激与代谢状态稳定后,能量供给量需要适当的增加(增加(30-35 kcal/kgday)“允许性低热卡允许性低热卡”其目的在于:避免营养支持相关的并其目的在于:避免营养支持相关的并发症,如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等发症,如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等 营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下,营养底物的代谢与排泄均受到在肝肾功能受损情况下,营养底物的代谢与排泄均受到限制,供给量超过机体代谢负荷,将加重代谢紊乱与脏限制,供给量超过机体代谢负荷,将加重代谢紊乱与脏器功能损害器功能损害 史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理,尽在:http:/ 肠外营养支持(肠外营养支持(PN)史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理,尽在:http:/ 胃肠道功能障碍的重症病人胃肠道功能障碍的重症病人 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人病人 存在有尚未控制的腹部情况,如腹腔感染、存在有尚未控制的腹部情况,如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等肠梗阻、肠瘘等 史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理,尽在:http:/ 存在以下情况时,不宜给予肠外营养支持:存在以下情况时,不宜给予肠外营养支持:早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡水电介质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭,肝性脑病严重肝功能衰竭,肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制。严重高血糖尚未控制。史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理,尽在:http:/ 推荐意见推荐意见1:一旦病人胃肠道可以安全使用时,则:一旦病人胃肠道可以安全使用时,则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。(应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。(D级)级)胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人,可胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人,可采用部分肠内与部分肠外营养(采用部分肠内与部分肠外营养(Partial parenteral nutrition,PPN)相结合的联合营养支持方式,目的在)相结合的联合营养支持方式,目的在于支持肠功能。于支持肠功能。一旦病人胃肠道可以安全使用时,则逐渐减少及至停止一旦病人胃肠道可以安全使用时,则逐渐减少及至停止肠外营养支持,联合肠道喂养或开始经口摄食。肠外营养支持,联合肠道喂养或开始经口摄食。史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理,尽在:http:/ 碳水化合物碳水化合物 脂肪乳剂脂肪乳剂 氨基酸氨基酸/蛋白质蛋白质 水、电解质的补充水、电解质的补充 微营养素的补充(维生素与微量元素)微营养素的补充(维生素与微量元素)史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理,尽在:http:/ 推荐意见推荐意见2:葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源,:葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源,一般占非蛋白质热卡的一般占非蛋白质热卡的5060,应根据糖代谢状态进行,应根据糖代谢状态进行调整(调整(C级)级)降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充,葡萄糖:脂肪保持在降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充,葡萄糖:脂肪保持在60:4050:50,以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平,以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平,已成为重症病人营养支持的重要策略之一已成为重症病人营养支持的重要策略之一 胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点 PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险的危险 过多热量与葡萄糖的补充(过多热量与葡萄糖的补充(overfeeding),增加),增加CO2的产生,增的产生,增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等 史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理,尽在:http:/ 推荐意见推荐意见3:脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的:脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050;摄入量可达;摄入量可达11.5g/kg.d,应根据血,应根据血脂廓清能力进行调整,脂肪乳剂应匀速缓慢输注。脂廓清能力进行调整,脂肪乳剂应匀速缓慢输注。(B级)级)关于脂肪乳剂静脉输注要求,美国关于脂肪乳剂静脉输注要求,美国CDC推荐指南指推荐指南指出:含脂肪的全营养混合液(出:含脂肪的全营养混合液(total nutrients admixture,TNA)应)应24小时内匀速输注,如脂肪小时内匀速输注,如脂肪乳剂单瓶输注时,输注时间应乳剂单瓶输注时,输注时间应12小时小时 史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理,尽在:http:/ 长链脂肪乳剂(长链脂肪乳剂(LCT)和中长链混合脂肪乳剂)和中长链混合脂肪乳剂(MCT/LCT)高龄及合并脂肪代谢障碍的病人,脂肪乳剂补充量高龄及合并脂肪代谢障碍的病人,脂肪乳剂补充量应减少应减少 脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用,才有进一步的节氮脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用,才有进一步的节氮作用作用 研究表明,脂肪乳剂输注速度研究表明,脂肪乳剂输注速度 0.12g/kg/h时,时,将导致血管收缩的前列腺素(将导致血管收缩的前列腺素(PGF2,TXA2)水)水平增加平增加 史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理,尽在:http:/ 推荐意见推荐意见4:重症病人肠外营养时蛋白质供给:重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为量一般为1.2-1.5g/kgday,约相当于氮,约相当于氮0.20-0.25g/kg day;热氮比;热氮比100150kcal:1gN(B级)级)高龄及肾功能异常者可参照血清高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及及BCr变化变化 史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理,尽在:http:/ 对危重症病人来说,维持机体水、电解质平衡为第对危重症病人来说,维持机体水、电解质平衡为第一需要一需要 营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要,综营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要,综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定,并根据需合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定,并根据需要予以调整要予以调整 CRRT时水、电解质等丢失量较大,应注意监测血时水、电解质等丢失量较大,应注意监测血电解质电解质 每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷镁、磷 史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理,尽在:http:/ 推荐意见推荐意见5:维生素与微量元素应作为重症病维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人,应适当增加抗氧化维生素(病人,应适当增加抗氧化维生素(C级)级)及硒的补充量(及硒的补充量(B级)级)可添加可添加VitC、VitE和和-胡萝卜素等抗氧化物质胡萝卜素等抗氧化物质 史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理,尽在:http:/ 推荐意见推荐意见6:经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下:经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径(静脉置管途径(B级)级)营养液容量、浓度不高,和接受部分肠外营养支持营养液容量、浓度不高,和接受部分肠外营养支持的病人,可采取经外周静脉途径的病人,可采取经外周静脉途径 荟萃分析表明,与多腔导管相比,单腔导管施行肠荟萃分析表明,与多腔导管相比,单腔导管施行肠外营养,中心静脉导管相关性感染外营养,中心静脉导管相关性感染(CRBI)和导)和导管细菌定植的发生率明显降低管细菌定植的发生率明显降低 导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是CRBI最最大的感染源大的感染源 穿刺局部有渗血时,建议使用普通纱布穿刺局部有渗血时,建议使用普通纱布 史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理,尽在:http:/ 肠内营养支持(肠内营养支持(EN)史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理,尽在:http:/ 胃肠道功能存在(或部分存在),但不能经胃肠道功能存在(或部分存在),但不能经口