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外科
补液
外科病人的体液失调外科病人的体液失调 中南大学湘雅二医院外科中南大学湘雅二医院外科 钟德玝钟德玝 高钾血症高钾血症(Hyperkalemia)(Hyperkalemia)病病因因 细胞内钾释放过多:缺钾酸中毒,中毒性感染,组织分解代谢细胞膜受损血钾。排钾受阻:急性肾功能衰竭,无尿及少尿期;保钾利尿剂使用;盐皮质激素不足。补钾过多及大量输入库血。高钾血症临床表现高钾血症临床表现 神经肌肉应激性。心肌兴奋性,心率,心律失常,心跳骤停。ECG:“T”波高尖。高钾血症的高钾血症的ECGECG 高钾血症诊断高钾血症诊断 病因 血钾5.5mmol/L ECG 辅助诊断 高钾血症治疗原则高钾血症治疗原则 立即停止摄入钾立即停止摄入钾 积极防治心律失常积极防治心律失常 迅速降低血钾浓度迅速降低血钾浓度 及时处理原发病和恢复肾及时处理原发病和恢复肾功能功能 高钾血症降钾处理高钾血症降钾处理(1)(1)促K进入细胞内 补硷补硷:立即静推5%NaHCO360100ml,再静滴100200ml。作用:高渗可提高血容量;硷性使K进入细胞内并使尿中排K;Na可对抗K之心肌毒性作用。输输25%GS10025%GS100300ml300ml胰岛素胰岛素,使K进入细胞内。高钾血症降钾处理高钾血症降钾处理(2)(2)利尿利尿 肾功能不全,利尿合剂,肾功能不全,利尿合剂,效果不明效果不明 透析透析 高钾血症心律失常处理高钾血症心律失常处理 补钙补钙:静推10%葡萄糖酸钙20nl,再静滴3040ml,缓解K的心肌毒性作用。低钙血症低钙血症(Hypocalcemia)(Hypocalcemia)血钙血钙2mmol2mmol/L/L 神经肌肉兴奋性神经肌肉兴奋性 处理:补钙处理:补钙 低镁血症低镁血症(Hypomagnesemia)(Hypomagnesemia)血镁0.7mmol/L 神经肌肉兴奋性 诊断为低钙血症者,补钙效果不好时,应考虑低镁。补镁,缓补 酸硷平衡失调酸硷平衡失调(Distrubances of acid(Distrubances of acid-base balance)base balance)正常血清pH7.357.45 酸硷平衡为机体维持血pH在7.357.45的调节功能 依赖于:血液缓冲系统,HCO3H2CO3;肺的呼吸;肾排酸:Na+H+;HCO3重吸收;泌氨;尿酸化 酸硷平衡调节机制(1)血液中HCO3 H2CO320/1,达动态平衡。肺呼出CO排出挥发酸调节 H2CO3 肾排出固定酸调节HCO3 尽管二者绝对浓度变化,保持20/1代偿;一旦不能保持20/1失代偿酸硷失衡。酸硷平衡调节机制(2)pH HCO3 aCO2 为三大要素三大要素 HCOHCO3 3代谢性因素代谢性因素,HCO3或代谢性酸(硷)中毒 aCOaCO2 2呼吸性因素呼吸性因素,aCO2 或呼吸性酸(硷)中毒 代谢性酸中毒代谢性酸中毒(Metabolic(Metabolic acidosis)acidosis)体内HCO3(正常值2227mmol/L)AGAG(阴离子间隙)血Na+ClHCO3 (1015mmol/L)丢失HCO3 AG正常 有机酸产生过多AG 代谢性酸中毒病因代谢性酸中毒病因 丢硷过多丢硷过多:肠、胆、胰瘘、肠梗阻 产酸过多产酸过多:严重感染、休克、糖尿病、腹膜炎 排酸受阻排酸受阻:急性肾功能衰竭 代谢性酸中毒病理生理 HCO3 HCO3H2CO320/1 血CO PaCO2 呼吸中枢 呼吸深快 CO H2CO3 HCO3 HCO3 H2CO3 20/1 肾保Na+排H+,重吸收HCO3 HCO3。二者作用使HCO3 H2CO3达20/1 代谢性酸中毒临床表现代谢性酸中毒临床表现 呼吸深快,呼气有酮味。面颊潮红,心率快,BP,N反射 昏迷。常伴缺水。易发生心、肾功能不全。代谢性酸中毒诊断代谢性酸中毒诊断 病史 呼吸深快酸中毒独有表现 动脉血气分析、pH正常或、HCO3 PaCO2 正常或偏低,BE 静脉血CO2CP 代谢性酸中毒治疗代谢性酸中毒治疗(1)(1)病因治疗病因治疗 轻度轻度(161618mmol18mmol/L)/L),处理病因,补等,处理病因,补等渗渗 盐水盐水可纠正。可纠正。中度以上中度以上(16mmol7.65),补0.10.2mmol HCl 临床处理基本原则临床处理基本原则(1)(1)病史,体查初步诊断:了解原发病;有无症状及体征。即刻实验室检查:血、尿常规,肝、肾功能,血糖;电解质浓度;动脉血气分析;必要时作血、尿渗透压测定。临床处理的基本原则临床处理的基本原则(2)(2)确定水盐代谢和酸硷失衡的确定水盐代谢和酸硷失衡的类型及程度。类型及程度。制订治疗方案,首先处理:制订治疗方案,首先处理:积极恢复病人的血容量。积极恢复病人的血容量。纠正缺氧。纠正缺氧。纠正酸硷失衡。纠正酸硷失衡。重度高钾血症的治疗。重度高钾血症的治疗。失衡的预防失衡的预防(1)(1)日生理量:水 20002500ml GS 100150g NaCl 45g Kcl 34g 可补510%GS 15002000ml,5%G.N.S 500ml,10%KCl 30ml。失衡的预防失衡的预防(2)(2)发热者,升高1,增加35ml/Kg,达40,补1000ml,(3/4GS,1/4GNS)出汗:中度 5001000ml 大量 10001500ml 湿一套内衣裤 1000ml 气管切开者 1000ml日 失衡的预防失衡的预防(3)(3)术前:大手术术前开始输液。急症手术术前部分纠正。术中:加补蒸发、体温等丧失量。术后:头12天,原则上不补钾;丢失胃肠液,应全部补充。失衡治疗原则和程序失衡治疗原则和程序 解除病因解除病因 补充血容量补充血容量 抗休克抗休克 纠正酸硷失衡纠正酸硷失衡 补充电解质补充电解质 补充水及热量补充水及热量 补液顺序补液顺序 先浓后淡 先盐后糖 先快后慢 见尿补钾 补液的具体方法补液的具体方法 日需量 生理量,全补。继续丢失量 在治疗过程中可测知量。全补 既往丢失量,按上述公式或估算法得出,先补1/2。全日补液量由上述三部分相加而得。病例作业 男,30岁,肠梗阻3天入院。病后呕吐,不能进食,现感口干、无力、头昏,不能起坐,尿少。体重50Kg。体查:P 120次分,R 30次分,BP 12/8Kpa,神清,心音低钝,心率120次分,律齐。双肺呼吸音清晰。腹部症从略。腱反射消失。实验室检查:Hb 160g/L,尿深黄,酸性,比重1.021,HCO3 11mmol/L,K+3.0mmol/L,Na+132mmol/L,Cl 90mmol/L。住院后禁食,并胃肠减压,共抽得胃液1000ml。问:有何种水盐代谢和酸硷失衡,列出诊断及诊断依据。试订第一天补液方案。