2023年医嘱书写规范.doc

最新医嘱书写标准 目 录临床医嘱和处方书写医嘱书写规那么临床护理常规 住院病人膳食内容、各种卧位常用的拉丁文、英文医学缩写医嘱内容的书写顺序 长期医嘱的书写、临时医嘱的书写 长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱，有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。临时医嘱也就是您说的〔短期医嘱〕是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处臵、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。 怎样开医嘱，各级医院根本上有大致统一的规定，现分述如下。 医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。 长期医嘱： 第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等； 第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等； 第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等； 第四项写病重或病危，如系一般疾病那么不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等； 第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等； 第七项写注射用药，如青霉素80万uimqid、5%gns1000ml静滴ivdripqd。“即刻〞、“缓慢〞一般简写成“st〞、“缓〞。 1 第八项写常用口服药，如维生素c1000mgtid、阿司匹林0.3gtid、棕色合剂10mltid等； 临时医嘱： 按处理时间顺序写 第一项：三大常规〔血、尿、大便〕、 第二项血生化常规， 第三项假设需进行x线胸部摄片、心电图检查， 心功能不全需立即静注西地兰0.4mg，那么开第四项， 准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功那么开第五项， 准备第二天作胸腔穿刺那么开第六项，总之，按时间顺序依次书写。 医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有方案性，鉴别诊断是否符合逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。因此，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。怎样开好医嘱，是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段。 书写医嘱的要求与规定： 1.医嘱本分白班与夜班两种，白班用蓝色，夜班用红色墨水，写清年、月、日，然后收写医嘱。 2.医嘱用汉字，拉丁文或英文书写，用蓝墨水书写，字迹要清晰，不得潦草。 3.开写医嘱，开头不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不能写完时，下一行应缩进一个字。 4.一位医师同时开数项医嘱时，在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名，注明时间，医嘱之间无空格。无处方权的医师开医嘱后，应由上级医师审查并签全名于斜线上方，不准代签。如李某某/王某某。 5.药物写全名，不能任意简化，注明剂量、用法，不能笼统写片、支、瓶等。 6.两种以上药物组成一项医嘱，如只停用其中一种药物时，应全停止此项医嘱后，再重开其他未停药物。 7.更改医嘱时，应先停止原医嘱后再重开医嘱。 8.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，除非在抢救或手术等紧急情况时如下达口头医嘱， 2 护士需复诵一遍，再经医师查对药物前方可执行，并注明执行时间，事后医师必须尽快补写医嘱。 9.医嘱不得任意涂改，某项医嘱因特殊原因更改或作废时，如尚未执行的医嘱，用红墨水笔在医嘱的第二个字上开始重叠书写“作废〞或写“dc〞并有医师签名。 10.医嘱应在每天上午下班前一小时开出，新入院、手术、急危患者除外。处方的规定与要求： 1.处方必须用蓝〔黑〕墨水书写，字体要清楚端正，不要潦草涂改，可用中文、英文、拉丁文开写处方。 2.药品名称按新版药典为准。 3.一张处方往往包括几种药物，每一药名开写一行，剂量写在右边。处方签分中成药、西药、中草药三种。 4.药物的剂量一律用药典规定的计量制，固体以克为单位，液体以毫升为单位，处方中的mg，ug或iu必须写明，“克〞可以省略， 但小数点前必须加零，整数后也必须加小数点和零，以免出错。 5.剧毒药品不得超过一日极量，限局毒药不得超过二日极量，麻醉药须用麻醉专用处方，并有麻醉处方权的医师签字前方生效，麻 醉药注射剂不超过一日量，成瘾性药物连用不得超过七天。 6.无处方权的进修医师〔士〕及实习医师必须在有处方权医师的指导下开处方，并签字前方可生效。 7.处方的内容不准涂改，必须修正者，应由医师在修改处签名。一张处方涂改两处以上者，应重新书写。临 床 护 理一般疾病护理常规 第一节内科急症的一般护理常规 1、急诊患者根据病情分别送至抢救室、监护室或观察室，并立即通知医师。 2、对于意识清醒的患者，首先要进行精神抚慰，解除患者的恐惧不安、焦虑等不良情绪，使之积极配合抢救。向患者及其家属介绍急诊的有关制度及环境。 3、保持室内环境的安静、整洁、空气流通。并根据病症性质，调节温湿度。每日定时空气消毒。 3 4、建立急症病历、测体温、脉搏、呼吸，每日4次，连续3日。体温在37﹒5℃以上者，每4小时测1次。体温正常后改为每日测2次。 5、密切观察神志、瞳孔、面色、脉象、舌象、皮肤、汗出、四肢活动、二便、治疗效果、副反响等情况，做好记录。发现病情 突变时，立即给予应急对症处理，同时报告医师，并做好抢救的准备工作。 6、建立有效的静脉通道，做好输液、给药、配血、输血及相应准备。 7、在配合抢救过程中，必须严肃、认真、迅速、及时、准确，各项操作按正规要求执行，做好记录，注明执行时间。 8、随时检查各种导管是否畅通，发现异常，及时处理，并注意观察引流物的量、色、味和性质，做好记录。 9、根据病情给予正确卧位。对烦躁不安者宜加床栏或用约束带妥善固定，防止发生意外。 10、对于疑似服毒、诊断不明的昏迷患者，按病情及时收集各类相应标本〔如呕吐物、尿液等〕送检。 11、对于诊断未明的腹痛患者禁用止痛剂。 12、发现传染病应该及时做好隔离消毒和传染病报告。 13、凡涉及法律、刑事纠纷的患者，在抢救的同时，应及时向有关部门报告。 14、手术患者做好手术前皮肤准备及药物过敏实验，做好记录，通知手术室。 15、凡转科、转院的垂危患者应该做好护送及交接工作。 16、做好晨晚间护理，保持床单位整洁、舒适。做好口腔、皮肤护理，预防并发症。 17、出院患者应予以出院指导，床单位做好终末处理。第二节 内科一般护理常规 1、病室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。根据病症性质适当调节温湿度。 2、根据病种、病情安排病室。护送患者至指定床位休息。适时向患者〔及陪送家属〕介绍病区环境及设施的使用方法，介绍作 息时间、探视及相关制度，请患者积极配合。介绍主管医师、护士。并按规定做好相关护理工作。 3、根据患者的情况，作有关的健康、生宣教，使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定了解，以积极配合。 4、即刻测量入院体温、脉搏、呼吸、血压及体重，观察舌象、脉象，询问有关过敏史， 4 做好记录。并通知医师。 5、新入院患者测量体温、脉搏、呼吸，每日3次，连续3日。体温正常日后，改为每日次。假设体温37﹒5℃以上者，改为每日4次；体温39℃以上者改为每4小时1次；或遵医嘱执行。每日记录二便次数次，每周测量体重1次，或者遵医嘱执行。 6、需要书写护理病历者，及时了解病情，准确、按时完成各项记录。 7、按医嘱执行分级护理。 8、24小时留取三大常规〔血、尿、便〕标本送检。 9、重危患者按照医嘱须行特级护理者，应制定护理方案，认真实施，做好特护记录，并床头交接班。 10、经常巡视，及时了解、发现患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的护理问题，及时实施相应护理措施。 11、严密观察患者的神志、面色、生命体征、舌脉象等变化。假设发现病情突变，可先行应急处理，及时报告医师，并积极配合抢救。 12、按照医嘱给予饮食，掌握饮食宜忌，并指导患者执行。 13、按照医嘱准确给药，做到发药到口。服药的时间、温度和方法，依病性、药性而定。注意观察服药后的效果和反响。并向患者做好与药物有关知识的宣教，以取得配合。 14、严格执行消毒隔离制度，预防院内交叉感染。做好病床单位的终末消毒处理。 15、做好卫生宣教和出院健康指导，并征求意见。第三节 儿科一般护理常规 1、病室环境保持清洁、舒适、安静；陈设简单，适应患儿乐趣。根据病证性质调节病室温湿度。 2、根据病种、病情安排病室。护送患儿至指定床位休息。适时向较大患儿或陪护家长介绍病区环境及设施的使用方法，介绍作 息时间、探视及相关制度，请患儿及家长配合。介绍主管医师、护士。 3、根据患儿情况向患儿或家长作有关的健康卫生宣教，使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定了解，以极配合。 4、即刻测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重，〔3岁以内酌情免测脉搏、呼吸、血 5 压〕观察舌象、脉象，向家长询问患儿有无过敏史，做好记录。并通知医师。 5、新入院患儿每日测量体温、脉搏、呼吸3次，连续3日，假设体温37﹒5℃以上者，改为每日测4次；体温39℃以上者，每1～4小时测体温1次；体温正常日后，改为每日1次或遵医嘱执行。每日记录二便次数1次。 6、每周测体重1次，重危患儿生命体征监测遵医嘱执行。 7、按医嘱执行分级护理。 8、24小时留取三大常规〔血、尿、便〕标本送检。 9、危重患儿制定护理方案，认真实施，做好记录，并床头交接班。 10、经常巡视，及时了解发现患儿在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，及时实施相应的护理措施。 11、严密观察患儿的神志、面色、生命体征、囟门、形态、哭声、舌脉象、皮肤、二便等变化，假设发现病情突变，可先行应急处理，及时报告医师，并积极配合抢救。 12、按医嘱给予饮食，掌握饮食宜忌，并指导患儿执行。 13、按医嘱准确给药，做到发药到口。服药的时间、温度和方法，依病性、药性而定。婴幼儿的煎药液50～100ml为宜，采用少 量屡次喂服。解释和注意观察服药后的效果反响。 14、严格执行消毒隔离制度，做好病床单位的消毒处理，预防院内交叉感染。 15、做好卫生宣教和出院健康指导，并征求意见。第四节 妇科一般护理常规 1、病室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。根据病症性质适当调节温湿度。 2、患者入院后按