危重病人的病情观察及观察后处理-玄玉明-7.3.ppt

危重病人的病情观察及观察后处理 一 病情观察 危重患者病情重、复杂、变化快，若不及时发现病情变化，则可能延误抢救而影响预后，甚至威胁生命。因此，护士应重点观察其生命体征及相关的症状、体征，以期尽早发现或预见病情变化，及时采取预防或应急措施，抢救患者生命。1 （一）、一般情况的观察 1.发育 发育的正常与否，通常以年龄、智力和体格成长状态（身高、体重及第二性征）之间的的关系来判断。发育正常时年龄与体格成长状态之间的关系是平衡的。正常成人的判断指标一般为：头长等于身高的17，胸围等于身高的一半，两上肢展开的长度约等于身高，坐高等于下肢的长度。（一）、一般情况的观察 发育和宗族遗传、内分泌、营养代谢、生活条件、体育锻炼等内外因素均有密切关系。如在发育成熟前垂体前叶功能亢进，体格可异常高大为巨人症，若在发育成熟后，则为肢端肥大症；若垂体功能减退，则体格可异常矮小，成为侏儒症。（一）、一般情况的观察 2.营养 营养状态是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断的，也可通过一定时间内体重的变化来观察营养状况。（一）、一般情况的观察 （1）营养状态的等级：临床上习惯用良好、中等、不良三个等级来表示：1）良好：黏膜红润，皮肤光泽，弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发红润，肋间隙及锁骨上窝平坦，肩胛部和股部肌肉丰满。2）不良：皮肤黏膜干燥，弹性减低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽，毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髋骨棱角突出。3）中等：介于两者之间。（一）、一般情况的观察 （2）常见的营养异常状态 1）营养不良：主要由摄食不足或消耗增多两大因素引起，常表现为消瘦即体重低于标准体重的10.营养不良多见于患有慢性疾病或严重疾病的患者，如食管、胃肠道病变，神经系统病变，以及肝、肾等内脏病变引起的摄食或消化障碍；长期活动性结核病、恶性肿瘤、代谢性疾病（如糖尿病等）和某些内分泌疾病（如甲状腺功能亢进）等。（一）、一般情况的观察 2）肥胖：超过标准体重20以上者为肥胖。肥胖主要由于摄食过多，摄入量超过消耗量，过剩的营养物质转化为脂肪积存在体内所致。此外，内分泌、家族遗传、环境、运动和精神因素等皆对其有影响。肥胖可分为单纯性肥胖和继发性肥胖。后者多为病理性肥胖如肾上腺皮质功能亢进。（一）、一般情况的观察 3.面容和表情 健康人表情自然、神态安怡，而患者由于病痛困扰可出现特征性病态面容与表情，常见的几种典型面容如下：（1）急性面容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦，见于急性热病2。（2）慢性病容：面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病。3）贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫乏力，见于各种贫血患者。（一）、一般情况的观察 4）甲亢面容：面容惊愕，眼裂增大，眼球凸出目光闪烁，兴奋，烦躁，见于甲状腺功能亢进患者。5）二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀，见于风湿性心脏病患者。6）满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和小须，见于肾上腺皮质功能亢进及长期应用肾上腺皮质激素的患者。7）病危面容：面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，目光无神，眼眶凹陷、鼻骨峭耸，见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等患者。（一）、一般情况的观察 4.姿势和体位 姿势是指举止的状态，体位对某些疾病的诊断具有一定意义，如极度衰竭或意识丧失的患者常呈被动卧位；心力衰竭患者常采取强迫坐位，以减轻心脏负担并改善呼吸；发绀型先天性心脏病患者往往在步行不远或其他活动的进程中采取蹲踞体位以及缓解呼吸困难和心悸等症状。（一）、一般情况的观察 5.步态 步态即行走时所表现的姿态。某些疾病可表现特征性的步态改变，如:佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或双侧先天性髋关节脱位等患者，走路时身体左右摇摆称蹒跚步态（鸭步）；小脑疾患、乙醇中毒或巴比妥中毒患者走路时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状称醉酒步态。此外，患者突然出现步态改变，可能是可能是病情变化的征兆之一，如高血压患者突然出现跛行，则应考虑有无发生脑血管意外、偏袒 的可能。（一）、一般情况的观察 6.皮肤、黏膜 皮肤、黏膜的表现常是全身疾病表现的一部分，主要应观察其颜色、弹性、温度、湿度以及有无皮疹、出血、水肿等情况。如：贫血患者皮肤苍白；休克患者皮肤常苍白湿冷；肝胆疾患患者常有巩膜黄染；严重缺氧患者常表现为患者常出现皮肤、黏膜的出血点、紫癜、瘀斑等；肾脏疾患患者常可见全身水肿；而右心衰竭患者则出现下肢水肿等。（二）生命体征的观察 生命体征的观察包括对体温、脉搏、呼吸和血压的观察。（三）神经精神状况的观察 1.意识 意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对内外环境的知觉状态。凡影响大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的意识改变，称意识障碍，主要表现为兴奋不安、思维紊乱、语言表达能力减退或失常、情感活动异常、无意识动作增加等根据意识障碍的程度一般可分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。（三）神经精神状况的观察 （1）嗜睡；最轻的意识障碍，患者持续地处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题和做出各种反应，刺激去除后很快又入睡。（2）意识模糊：意识水平轻度下降，患者对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。（三）神经精神状况的观察 （3）昏睡：接近于不省人事的意识状态，患者处于熟睡状态，不易唤醒，醒后不能正确回答问题，刺激停止后即进入熟睡。（三）神经精神状况的观察 （4）昏迷：严重的意识障碍，按其程度可分为三种：1）轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对周围事物及声、光刺激无反应，对强烈刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动可存在。生命体征一般无改变、可有大小便潴留或失禁。（三）神经精神状况的观察 2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应对剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。3）深度昏迷：意识完全丧失，对各种刺激全无反应，全身肌肉松弛，深、浅反射均消失。（三）神经精神状况的观察 此外，谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，主要表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱，谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒（如颠茄类药物中毒、急性酒精中毒）、代谢障碍（如肝性脑病）、循环障碍或中枢神经系统疾患等。有些谵妄患者可发展成为昏迷状态。（三）神经精神状况的观察 2.瞳孔 瞳孔变化是许多疾病病情变化的一个重要指证。观察瞳孔要注意两侧瞳孔的形状、位置、边缘、大小、反应等。正常瞳孔为圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大，在自然光线下直径为25mm，对光反射和调节反射两侧相等。瞳孔直径小于2mm称瞳孔缩小，两侧瞳孔缩小常见于有机磷、吗啡等中毒；单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期。瞳孔直径大于5mm称瞳孔扩大，单侧瞳孔扩大、固定常提示同侧小脑幕裂孔疝、颠茄类药物中毒等；重危症患者瞳孔突然扩大，常是病情急剧变化的标志。（三）神经精神状况的观察 3心理状态 心理状态的观察应包括患者思维能力、语言和非语言行为、异常情绪、情感反应等，如：有无记忆力减退、思维混乱、反应迟钝，语言、行为怪异等情况，以及有无焦虑、忧郁、恐惧、绝望 等情绪状态。（四）常见症状的观察 1.疼痛 疼痛是很常见的症状，它既是促使患者就医的主要原因之一，也是一种警戒信号。因此，一旦出现疼痛要引起重视，并需仔细地观察和了解疼痛的部位、发生的急缓、疼痛的性质和程度、持续时间和伴随症状、疼痛与体位及按压的关系，既往有无类似发作、有无牵涉痛等。（四）常见症状的观察 2.咳嗽 当呼吸道受到异物、炎症、分泌物、化学气体或过敏性因素等刺激时，即可反射性地引起咳嗽。观察时应注意咳嗽发生的急缓、性质、有无时间规律、与气候的关系、有无职业和环境的影响、有无伴随症状等。如：急性咳嗽常见于呼吸器官的急性炎症或异物吸入：经常性咳嗽、寒冷季节及晨间加剧者见于慢性支气管炎、支气管扩张等；阵发性咳嗽伴有哮喘见于支气管哮喘、心源性哮喘等；刺激性咳嗽常见于肺癌等。（四）常见症状的观察 3.咳嗽与咯血：咳嗽与咯血是支气管、肺部疾患的常见症状之一。观察痰液应注意痰量，痰液的性质、颜色、气味、咳痰的时间、伴随症状等。观察咯血应分清是痰中带血还是大口咯血、量有多少，颜色鲜红还是暗红，有无口腔、鼻腔、齿龈等处出血，大量咯血应注意与呕血相区别。（四）常见症状的观察 4.恶心与呕吐 恶心常为呕吐的前期表现，但二者未必同时发生。引起恶心、呕吐的常见原因有:（1）反射性：由于强烈刺激传入延髓的呕吐中枢或胃及肠管扩张而反射性地引起呕吐。3此类呕吐常有恶心等前驱症状、呕吐后患者感觉轻松。（2）.中枢性：疾病或药物直接作用于呕吐中枢而引起。此类呕吐常无前驱症状、呕吐后患者并无感觉轻松。（四）常见症状的观察 （3）条件反射性：当看到不洁食物、嗅到厌恶气味时引发的恶心、呕吐。观察恶心、呕吐要注意发生的次数、与进食的关系、有无相关诱因和伴随症状，以及呕吐物的形状、量、颜色、气味等，并根据需要及时记录和收集标本送验。（五）其他方面的观察 如排泄物的观察，饮食、睡眠的观察，药疗后或特殊治疗后反应的观察等。二 观察后的处理 一般病情变化的处理 重要病情变化的处理 紧急病情变化的处理 心理状态异常的处理（一）一般病情变化的处理 护士可在职责范围内给予适当处理以减轻或解除患者的痛苦，同时应将经过以口头或书面的形式告知医生，也可先告知医生再作处理。4需要注意的是，护士对一般病情变化及处理都应进行详细记录，并作好后续的处理效果观察。（二）重要病情变化的处理 当发现患者病情恶化或有严重并发症征象或先兆时，(4)护士应及时告知医生，同时继续严密观察病情，安抚患者情绪，并给予积极处理，如给氧、建立静脉通道、准备急救用品等。（三）紧急病情变化的处理 如发现患者突然发生心脏骤停或呼吸停止等紧急病情变化时，护士应当机立断采取必要的应急措施，(4)同时设法通知医生，待医生到达后，按医嘱配合医生进行抢救。抢救过程中的各项抢救措施及病情变化，均应详细记录，以便进一步观察病情和分析判断抢救治疗后的效果。（四）心理状态异常的处理 护士应严密、细致地观察患者的心理状态，工作中要以热情诚恳的态度关心、体贴患者，建立良好的护患关系，使患者有话愿意向护士倾述，这样才能及时、准确地掌握患者的心理状态。（四）心理状态异常的处理 对于心理状态有异常表现的患者，护士要采取措施积极干预。对于一般性的心理状态异常，如新入院患者因环境、人员的陌生而产生的焦虑心理，术前患者因担心手术而产生的恐惧心理，护士都应给予针对性的心理疏导，安抚患者情绪；对于一些特殊的心理异常状态，如恶性肿瘤患者有轻生欲望的表现，护士应及时给予疏导，并严密观察患者的言行，认真做好交班，必要时请专人协助观察和疏导。