2023年社会医疗保险领域道德风险及规避.docx

社会医疗保险领域道德风险及躲避 。医疗领域内的道德风险行为严重破坏社保基金并损害医疗保障体系公平，基金平安和制度良性运行的前提就是妥善解决道德风险的问题。由于医疗领域的专业性和信息不对称的存在，医疗领域道德风险行为具有相当的隐蔽性和不可预测性，道德风险问题的解决成为了我国医疗领域内的一个重大难题，使我国医疗领域费用持续攀升而得不到遏制。医疗领域道德风险的存在严重阻碍我国医疗的健康开展。 关键词：社会医疗保险；道德风险；产生原因；三改联动 医疗保险在我国社保体系当中占据很大的地位，医疗的健康开展与每个公民的日常生活息息相关。但是医疗领域道德风险问题的严重性，阻碍医疗保险功能的正常发挥，制约医保基金的正常运转。本文章提到的“道德风险〞是指在医疗保险领域主客体在追求自身利益最大化时而做出的一些损害他人的行为进而给政府和社会带来严重的损失。我国社会医疗保险的改革开始的比较晚，相关的体制建设并不完善，因此我国道德风险问题尤其严重。 一、医疗领域道德风险的表现 （一）诊疗检查以及各种治疗效果 由于市场经济的开展，局部医生越来越看重经济利益。面对迫切需要治疗的患者，医生暂时忘记了白衣天使的职责所在。明明可以做一些常规检查就可以解决的小毛病，到了医生那里就成了需要全面检查的大隐患。单纯的追求医院的经济效益，从而忽略了病患的心理感受，晓之以情动之以理的说服患者做高新仪器的检查。笔者有一次亲生经历，朋友因为崴脚去医院，医生看了一眼就让去做血检。让笔者很是无语。做体检的出发点是为了更好的了解病人的病情，而不是局部医生赚钱的手段和方式。 （二）不合理的用药以及处方问题 由于现在现在药品价格要高于医疗效劳的价格，导致医疗工作者和制药行业的工作者相互合作。医生通过给患者开好药、开贵药从药品销售方那里拿到回扣。对于患者来说，几块钱的药就可以解决的小感冒，却拿到手几百块钱的进口药。暂且不管药效是否一样，但价格方面就不是每一个人都能承受的。现在的情况是，可吃可不吃的药一定要吃。增加患者的消费。医生之间比得就是谁卖出去的药多而不是谁又解决了哪个疑难杂症。对于处方药，大多医院采取分解处方或者是限制处方金额等方式到达多收费的目的。 （三）住院方面存在的问题 有的医院不遵守标准的出入院标准，对于可以出院休养的病人却让他继续留院观察，可以在门诊部治疗的病人却鼓励他住院治疗。变相地收取病人的费用，从而套取医疗保险金。 （四）收费方面存在的问题 虽然我国已经出台了很多措施对医院的违规收费行为进行整改，但是现在的医院收费方面仍然存在许多问题。主要的表现形式为：医院以效劳本钱提高增加各项收费标准，国家让调高的药品价格一定会调高，但是国家让降的药品价格却怎么都降不下来。在给病人开收据时，床位、陪伴费被巧妙地改成了治疗费或者是换药费。有的医院在最后的账单中竟然出现了数额夸张的其他费用。何为其他费用。让患者根本不清楚自己的钱都花在了什么地方。医疗市场的监督机构在进行标准检查时，发现有的医院自己制定收费标准。举个例子来说，手术中所需要的的各种一次性耗材本来就包含在手术价格之中，但是却被医院重新作为收费工程。同样的事情在住院部也是常见，病人住院所需的床单、必须生活用品等费用常常也被重复收费。 （五）病人的医疗费用节约意识缺乏 在实行根本医疗保险制度之前，我国实行的是公费医疗和劳保医疗制度，职工看病是不需要自己缴纳医疗保险费用的，导致职工在看病市没有费用开销大小的概念，在医院看病时，不管自己的病情如何，一味地然让医生给自己开好点的药或者是多开点药。现在虽然出台了医疗保险制度，却出现了另外一种现象。有些人用自己的医保卡给家人看病，因为持卡人是身体健康的年轻人，他根本用不到医保卡里的钱。所以他就拿着医保卡去定点医疗机构买保健药品送给家人，更有甚者是用医保卡去药店买生活用品。 二、医疗保险领域道德风险形成的原因 （一）扭曲的委托———代理关系诱发道德风险 在医疗市场上，由于医疗产品及需求的不确定性，医生代替患者选择医疗药品，换句话说，患者把医疗产品的选择权让渡给了医生，彼此之间形成一种委托代理关系，这样医生成为代理人患者成了委托人，在医疗市场上，保险机构作为第三方支付人，其委托医生为患者提供所需的医疗效劳，医生与医疗保险机构之间形成委托代理关系，保险市场成了委托人医生成为其代理人，医生便处于双重委托关系之中，他既是保险机构的代理人又是患者的代理人。医生那么处于三方关系的枢纽地位。医生的利益与患者的利益以及保险机构的利益存在冲突，这样医生会为了自己的利益而放弃患者的利益，医生损害患者的行为是很难检测出来的。 （二）法制观念淡薄 目前中国医疗环境中法律机制软约束，医院声誉监管力度缺乏，监管缺位等问题，导致了医生道德风险的行为被检测出来的可能性很低，被起诉的概率更低。即使被发现、被起诉，惩戒力度也是严重缺乏。起不到对医生震慑作用，这样医生会变本加厉反而做出严重违背委托人意愿的事。 （三）信息不对称 道德风险即委托人不能准确的查觉代理人的行为，而且医生掌握的信息多于患者，医生对患者的身体状况十分了解，而患者占据信息的劣势地位，再加上自己的专业知识缺乏，进而只能听从医生的嘱咐。如果信息是对称的并且是全透明的，医疗市场中的主客体都能准确把握与自己有关的所有信息，道德风险问题也就不会存在，医生的行为也能被准确的觉察。 （四）存在外生随机变量 在医疗领域，每个患者的身体素质存在差异，对于同一种疾病而言，对于不同的人医生会采取不同的诊疗措施，这样第三方就无法通过诊疗结果来定位医生的效劳质量，在这种情况下，患者不同的身体素质就是一种外生随机变量。由于这些随机变量的存在，恰巧给医生的道德风险提供了一个诱惑，或者说是监管中又多了一个漏洞。 三、社会医疗保险领域道德风险的躲避措施 （一）医疗卫生体制改革 将国有医院从卫生行政部门划拨出来，由国资委发起对国有医院的存量改革。第一，国有医院属于国有资产，划归国资委管理也是理所当然。第二，真正实行管办别离。使国有医院真正独立于政府之外。为医院形成市场声誉机制奠定根底;解除政府的卫生行政部门和国有医院之间的连带关系，充分的发挥卫生行政部门的监管职能。从根本上改变医生的附属身份，使其成为医院各个科室的所有者，将医院变成松散的科室联盟。另外积极吸收民间资本进入，推行增量改革。民间资本进入时应该采取严格的资格审查，明确其是投资者还是投机者。取消国有医院的评定行政级别制度，是医院真正成为独立的市场主体，培育医院的市场声誉。目前，国有医院的声誉均来自政府，因此，医疗供方不在乎患者口碑。正是这种行政级别评定制度歪曲了医疗供方声誉机制。放松政府对医疗效劳价格的管制。这样做不仅可以解决以药养医的问题，同时也能有效的形成医疗市场声誉机制。只有医院的声誉在市场上具有了价值。医院才有动力积极树立市场声誉，而医疗效劳的价格便能通过市场供求之间的博弈到达均衡状态。 （二）医疗保险制度改革 医疗保险与商业保险的不同之处还在于医疗保险机构具有强大的信息功能和谈判功能。从理论上讲，医疗保险机构作为一个整体比市场上任何单独的个体都具有强大的谈判功能，包括搜集信息功能、和震慑能力，可以有足够的力量与医院进行博弈，解决医疗市场的信息不对称问题，规制医疗供给方的道德风险，积极鼓励医疗供方市场声誉机制的树立，降低诊疗费用，这种状况在中国还不太理想。医疗保险制度改革的重点是通过建立机制来鼓励医疗保险机构的信息和谈判功能。根本思路是：社会医疗保险机构与劳动保障行政部门脱离父子关系，卫生行政部门与新型医疗保险机构脱离父子关系，改变作为政府附属物的身份，形成参保者可以自行选择医保机构、而医保机构也可以自行选择医院的竞争状况。附属关系的存在使医保机构和政府息息相关，医院既缺乏外部竞争压力，又缺乏内部改善的动力，只是简单履行任务，甚至可能与医疗供方合谋，丧失其信息功能和谈判功能。解除附属关系，是医保机构独立于政府之外。医保便有了生存压力，必须搜集有关医疗供方的信息，与医疗供方认真谈判。 （三）药品流通体制改革 在这三项改革之中，最重要的是医疗卫生制度，医疗保险制度改革起到重要补充作用。如果前两项改革取得成功，医疗市场声誉机制和第三方购置机制就可以很容易的建立下来。药品流通领域中的价格问题也将迎刃而解。前两项体制改革的成功。使药品市场上具有两大谈判力量，一是医疗供给方，二是医保机构。通过在市场上正常的讨价还价将会大大降低药品原先的价格。 四、总结 道德风险在医疗领域内是非常严重的，对经济生活各方面都产生了消极影响，但并非是没有方法解决，只要坚持三改联动的正确方向，医疗领域最终讲走上正轨，道德风险也会得到有效的遏制，我们可以借鉴西方国家一些成功的改革经验，再结合本国的具体国情加以改正。政府应该切实采取一些积极地政策，这样我们医疗领域才能健康顺利的向前开展。 参考文献： [1]赵曼.社会医疗保险费用约束机制与道德风险躲避[j].那么贸经济杂主. [2]劳动与社会保障部编，社会保险管理工作难点与对策[j].北京：中国劳动社会保障出版社2022;156.[3]赵曼，吕国营社会保障高等教育出版社. [4]张芳，黎玉柱.社会医疗保险中道德风险的表现与成因分析.中国卫生事业管理. 第8页 共8页