外科补液三.ppt

外科补液外科补液 贵医二附院急诊科贵医二附院急诊科 王子滔王子滔 体液是以水为溶剂，以一定的电解质和非电解质成分为溶质所组成的溶液。存在于细胞周围的液体，为机体的内环境。内环境的稳定与体液的容量、电解质的浓度比、渗透压和酸碱度有关。什么是体液？为什么要补液？补液三大目的：补充水电解质，维持水和电解质平衡；维持有效血容量，保证循环状态稳定；补充糖、蛋白质、脂肪乳、维生素，微量元素等，为机体提供必要的营养成分；如何补液？补液的三大问题：补什么？补多少？怎么补？几种常见条件下的补液 正常条件下 水钠代谢失常 钾代谢失常 酸碱平衡失常 一一、基本知识、基本知识 二、二、体液失衡体液失衡 三、三、补补 液液 四、四、补液原则补液原则 （一）基本知识 一、基本知识 体液组成体液组成 体 液 男性60%女性50%细胞内液（主要存在骨骼肌中，故男 性40%，女性35%）细胞外液（20%）血 浆（5%）组织间液（15%）功能性细胞外液 无功能性细胞外液（第三间隙）关节液、脑脊液、消化液（1%-2%）如70Kg成年男性 体液总量 42L 细胞内液 28L 血浆 3.5L 组织间液 10.5L 细胞外液 阳离子:Na+阴离子：Cl-、HCO-、蛋白质 细胞内液 阳离子:K+、Mg+阴离子：HPO2-4、蛋白质 电解质组成电解质组成 在半透膜两侧溶液的渗透浓度不相等时，水由浓度低侧向浓度高侧移动，为阻止水的转移并保持平衡，渗透压高侧便产生一定的压力，这种压力称为渗透压。正常：280-310mOsm/L 渗透压渗透压 体液平衡及渗透液的调节 下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节渗透压：渗透压增高时，经过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统，使抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分的重吸收增加，尿量减少，渗透压回降，反之亦然。肾素-醛固酮系统恢复血容量：血容量降低时，通过肾素-醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、钠回收增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。体液调节体液调节 摄入水 2000-2500 把2000-2500ml定为生理需要量，或每日30-40ml/Kg 体液平衡体液平衡 水的代谢 饮水1000-1500 食物中含水700 内生水300 糖0.6ml/g 脂肪1.07ml/g 蛋白质0.4ml/g 水排出 2000-2500 体液平衡体液平衡 水的代谢 肾排除1000-1500：每日尿量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物3540g，每15 mL 尿能排出1g 固体废物。胃肠道100：消化液：8200ml 电解质量 唾液 1500 胃液 2500 氯、钠 小肠液 3000 钠、氯 胰液 700 碳酸盐 胆汁 500 钠、氯 肺350：这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。皮肤500：这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1，从皮肤丢失的水份将增加100mL。其中绝大部分重吸收，只有100mL 左右从粪排出 其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的-不显性失水。电解质电解质 1、钠离子(Na+)：细胞外液主要阳离子，占细胞外液90%以上，每公斤体重含钠60mmol/L,维持细 胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多 排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约4.56g，正常需要量也为4.56g。（135-150）2、钾离子(K+)：细胞内液主要阳离子，全身钾的98%在细胞内，2%在细胞外钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外。肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排泄钾的量基本接近。正常成人每日排出钾约35g，正常需要量也是此数值。（3.5-5.5）3、氯离子(Cl-)：细胞外液主要阴离子。（96-106）4、碳酸氢根离子(HCO3-)：细胞外液主要阴离子。在细胞外液中的两种主要阴离子，Cl-和HCO3-，常常发生相互代偿作用，如：因大量呕吐丢失Cl-时，HCO3-浓度升高，引起低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导致Cl-增多时，HCO3-浓度减低，引起高氯性酸中毒。（22-27）结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐水500mL，10%氯化钾3040mL，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。正常血液pH为7.357.45。维持酸碱平衡的主要途径是：血液缓冲系统：最重要的缓冲对是HCO3-/H2CO3二者之比为20/1；体内产酸多时，由HCO3-中和；产碱多时，由H2CO3中和。肺调节：通过增减CO2排出量来调节血中的H2CO3浓度。当H2CO3浓度增高时，呼吸加深加快，加速CO2排出；反之亦然。肾调节：肾有强大的排酸能力，具体途径是：a主要靠H+与Na+的交换，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以带出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。酸碱平衡 图示：细胞内液 细胞外液 NA K CL HCO3 HPO4 0 40 80 120 140 160 （一）基本知识 二、体液失衡二、体液失衡 与体液丢失量、速度、种类、机体的代偿反应有关 表现为组织血液灌注不足、肾脏、血流动力学代偿反应表现 组织血流灌注不足：乏力、口渴、头晕 肾脏：少尿 血流动力学：低血压性休克 临床表现临床表现 等渗性脱水等渗性脱水 等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢失为主，因血清钠仍在正常范围，细胞外液渗透压也可保持正常，但可造成细胞外液量（包括循环血量）的迅速减少。如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。临床表现为血容量不足，可将其分为3度：轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的2%4%；中度：口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的4%6%；重度：上述症状加重，出现休克，失水约占体重的6%以上。等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐液为主。又称慢性缺水或继发失水，水钠同时丢失，但失钠多于失水，血清钠低于正常水平。因急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水，使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量减少。临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：轻度：血钠小于135mmol/L；无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为0.5g/kg；中度：血钠小于130mmol/L；皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少，失盐约为0.50.75g/kg；重度：血钠小于120mmol/L除上述症状外，出现休克，失盐约为0.751.25g/kg。补钠：血清钠130 mmol/l时，先按总量的1312补充，其余可第二日补给。公式：应补钠（mmol/L）=血钠正常值142（mmol/L）-病人测得血钠(mmol/L)体重(kg)0.6（女性为0.5）。应补生理盐水142-病人血na(mmol/l)体重(kg)3.5（女性为3.3）氯化钠（g）=142-病人血na(mmol/l)体重(kg)0.035（女性为0.03）或体重(kg)142病人血na(mmol/l)0.6（女性为0.5）17 17 mmol钠+相当于1g钠。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。低渗性脱水低渗性脱水 举例 女性病人，体重60Kg，血钠浓度为130mmol/L.补钠量=（142-130）X60X0.5=360mmol/L 以17 mmol钠+相当于1g钠，360/17=21g 当天补1/2量，即10.5g+每日正常需要量4.5g=15g。其余钠第二天补给。高渗性脱水高渗性脱水 1、高渗性脱水：因进水量不足(如长期禁食)、排汗量过多(如高热)造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。临床表现主要是缺水，可将其分成3度：轻度：明显口渴，失水占体重的2%4%。中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减 退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%6%。重度：中度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的6%以上。高渗性脱水血钠大于150mmol/L。治疗以补水（5%葡萄糖）为主。每丢失体重的1%补400-500ml 补水公式：测得血清钠-正常值X体重（KG）X K,K为常数（男4 女3 小儿5）血清钾低于3.5mmol/L为低血钾。引起低血钾的常见原因是：长期禁食造成钾摄入不足；呕吐、腹泻造成钾丢失过多；碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。低血钾的临床表现：中枢及周围神经兴奋性减低症状：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失；消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；循环系统症状：心律失常，心电图变化（T波低平或倒置，出现u波）。低血钾低血钾 如何补钾？常规补钾原则：补钾以口服补较安全。补钾的速度不宜快。一般20 mmol/h。(=1.5gkcL)浓度一般1000ml液体中不超过3g。见尿补钾。尿量在30ml/h。细胞外液钾离子总含量仅为60mmol左右，输入不能过快，一定要见尿补钾。低钾不宜给糖，因为糖酵解时消耗钾。100g糖=消耗2.8g 钾。轻度缺钾3.03.5mmol/l时,全天补钾量68g。中度缺钾2.53.0mmol/l时,全天补钾量812g。重度缺钾2.5 mmol/l时,全天补钾量1218g。严重低钾血症 浓度 对半稀释，微泵输入 有报道3（500ml液体含KCl 17支）常用1.5（500ml液体含KCl 7.5支）安全量0.8（500ml液体含KCl 4支）也有报道0.4 速度 每小时补钾量可达6g（国外报道）普通1.5-3g/h，2.5mmol/L时可减量至0.75g/h 每日补钾量12-30g，平均18g 血清钾高于5.5mmol/L为高血钾。引起高血钾的常见原因是：钾摄入过多，钾排出减少，体内钾分布异常（如挤压伤，溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外）。高血钾的临床表现：四肢乏力，重者软瘫；皮肤苍白，感觉异常；心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。高血钾的治疗：先要停止一切钾的进入；其次应及时降钾（碱化血液，输入葡萄糖胰岛素）；排钾（透析或应用离子交换树脂）；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。高血钾高血钾 代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见原 因是：体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。代谢性酸中毒的临床表现：呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；精神萎靡，头晕，嗜睡；心跳加快，血压偏低；化验检查：pH小于7.35，HCO3-下降，尿呈酸性。代谢性酸中毒的治疗：处理原发病，消除引起酸中毒的原因；轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解；重度代谢性酸中毒（HCO3-10mmol/L）需用碱性溶液纠正，临床常用的是5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：5%碳酸氢钠（mL）=（24-血测得HCO3-值）体重（kg）0.7，一般先给计算量的1/2，避免补酸过度。代谢性酸中毒代谢性酸中毒 代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内HCO3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。代谢性碱中毒的临床表现：呼吸变慢变浅；头晕，嗜睡；心律失常，血压偏低；手足抽搐。代谢性碱中毒的治疗：处理原发病，消除引起碱中毒的原因；轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解；重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正，静脉用精氨酸。出现手足抽搐时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射。代谢性碱中毒代谢性碱中毒 （一）基本知识 三、补三、补 液液 制定补液计划 目的：首先补充有效循环血容量，然后尽可能使体内水钠平衡恢复正常 补液的量、途径、速度、和溶液种类根据丢失的量、速度、种类决定。（补什么