外科病人的体液失调-第7版.ppt

1 外科病人的体液失调外科病人的体液失调 Fluids and Electrolytes Disorder 第一节第一节 概概 述述 Fluids and Electrolytes Disorder-7th edition-Dr.Xu-Lin Chen 3 体液的分布体液的分布 细胞内液 40%男性 功能性细胞外液13%60%组织间液 成人体液量 细胞外液 15%非功能性细胞外液（关 （占体重%）20%血浆 节液、脑脊液、消化 及分布 5%液、结缔组织液等）1-2%女性 50%细胞内液 35%Fluids and Electrolytes Disorder-7th edition-Dr.Xu-Lin Chen 4 组织间液=功能性细胞外液+无功能性细胞外液 无功能性细胞外液 结缔组织液和所谓透细胞液，如脑脊液、关节液和消化液等。大量丢失可造成体液成分的明显改变。占组织间液10%，体重的12%Fluids and Electrolytes Disorder-7th edition-Dr.Xu-Lin Chen 5 细胞内、外液的电解质浓度（细胞内、外液的电解质浓度（mmol/L）血浆血浆 组织间液组织间液 细胞内液细胞内液 阳离子阳离子 NaNa+142 146146 1212 K K+4 4 4 4 150 CaCa2+2+5 5 3 3 1010-7 7 MgMg2+2+2 2 1 1 7 阴离子阴离子 ClCl-103 114114 3 3 HCOHCO3 3-24 2727 1010 SOSO4 42 2-1 1 1 1 HPOHPO4 42 2-2 2 2 2 116 ProteinProtein 16 5 5 40 细胞外液中细胞外液中最主要的阳离子最主要的阳离子是是Na，主要阴离子主要阴离子是是Cl-，HCO3-和蛋白质。和蛋白质。细胞内液的细胞内液的主要阳离子主要阳离子是是K,Mg2，主要阴离子主要阴离子是是HPO42-离子和蛋白质。离子和蛋白质。细胞内外液的细胞内外液的渗透压相等渗透压相等，290310mmol/L.Fluids and Electrolytes Disorder-7th edition-Dr.Xu-Lin Chen 6 体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节 神经内分泌系统 下丘脑垂体 抗利尿激素系统 肾素醛固酮系统 渗透压的维持 血容量的维持 下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素 肾素醛固酮 肾 细胞外液容量 血容量血容量血压血压 血管收缩肽 肾血流 肾小球过滤 Na+重吸收 肾排Na+细胞外液容量 血压血压 醛固酮 交感神经兴奋 心排出量 外周阻力 Fluids and Electrolytes Disorder-7th edition-Dr.Xu-Lin Chen 8 动脉动脉pH：7.400.05 血液中的缓冲系统以血液中的缓冲系统以HCO3-/H2CO3最为主最为主要要 酸碱平衡的维持 Fluids and Electrolytes Disorder-7th edition-Dr.Xu-Lin Chen 9 酸碱平衡维持酸碱平衡维持 PH 体液缓冲 肾脏排泄 呼吸 HCO3-/H2CO3 CO2排出 Na+-H+交换 尿的酸化 NH4排出 HCO3-重吸收 Fluids and Electrolytes Disorder-7th edition-Dr.Xu-Lin Chen 10 入量(ml)出量(ml)饮 水 10001500 尿 10001500 食 物 700 皮 肤 500 氧化水 300 肺 300350 粪 100150 总 量 20002500 20002500 成人每日水份出入量成人每日水份出入量 学习方法学习方法 整体观念 动态思维、静态分析 临床为主、检测参考 平衡：摄入排出 疾病诊断：病史、查体、检测、影像、确诊 治疗：原发病、纠正代谢紊乱或并发症 第二节 体液代谢失调 Fluids and Electrolytes Disorder-7th edition-Dr.Xu-Lin Chen 13 容量失调容量失调等渗性体液等渗性体液 或或，主要致细胞外，主要致细胞外 液容量变化；液容量变化；浓度失调浓度失调细胞外液中水细胞外液中水 或或，致渗透微粒，致渗透微粒 （Na+占占90%）浓度（渗透压）改变；）浓度（渗透压）改变；成分失调成分失调其它离子改变，对细胞外液渗透压其它离子改变，对细胞外液渗透压 无明显影响，造成成分失调。如无明显影响，造成成分失调。如 K+或或，Ca2+或或 等。等。Fluids and Electrolytes Disorder-7th edition-Dr.Xu-Lin Chen 14 一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱 Fluids and Electrolytes Disorder-7th edition-Dr.Xu-Lin Chen 15 1.1.等渗性缺水等渗性缺水 又称急性缺水、混合性缺水 外科最易发生 水、钠等比例丢失 细胞外液渗透压正常 Fluids and Electrolytes Disorder-7th edition-Dr.Xu-Lin Chen 16 水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液渗透压保持正常。最初细胞内液不向细胞外间隙转移，量不发生变化。若体液丧失持续久后，细胞内液也会外移，引起细胞缺水。病理生理病理生理 Fluids and Electrolytes Disorder-7th edition-Dr.Xu-Lin Chen 17 细 胞细 胞 内 液内 液 血血 浆浆 组织组织间液间液 等渗性缺水细胞内外液变化示意图等渗性缺水细胞内外液变化示意图 Fluids and Electrolytes Disorder-7th edition-Dr.Xu-Lin Chen 18 病因病因 消化液急性丢失消化液急性丢失 肠外瘘 大量呕吐 体液丧失在感染区或软组织区体液丧失在感染区或软组织区 腹腔感染 肠梗阻 烧伤 Fluids and Electrolytes Disorder-7th edition-Dr.Xu-Lin Chen 19 脱水表现脱水表现 舌、皮肤干燥等 尿少 不口渴不口渴 低血容量表现低血容量表现 丧失体重的5%休克表现休克表现 丧失体重的67%临床表现临床表现 Fluids and Electrolytes Disorder-7th edition-Dr.Xu-Lin Chen 20 诊诊 断断 病史 症状 实验室：血液浓缩 尿比重增高 Fluids and Electrolytes Disorder-7th edition-Dr.Xu-Lin Chen 21 治疗治疗 原发病治疗 补充等渗液 按丧失体重百分比补给 用：平衡盐 Fluids and Electrolytes Disorder-7th edition-Dr.Xu-Lin Chen 22 常用的平衡盐溶液常用的平衡盐溶液 1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液，其比为1：2；1.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水，其比为1：2。Fluids and Electrolytes Disorder-7th edition-Dr.Xu-Lin Chen 23 2.2.低渗性缺水低渗性缺水 又称慢性脱水或继发性脱水 失钠多于失水 细胞外液呈低渗透状态 Fluids and Electrolytes Disorder-7th edition-Dr.Xu-Lin Chen 24 细 胞细 胞 内 液内 液 血血 浆浆 组织组织间液间液 低渗性缺水主要是细胞外液减少，如果得不到及时纠正，水分向渗透压相对较高的细胞内转移，从而使得细胞外液进一步减少；血浆容量减少，血液浓缩，血浆胶体渗透压升高，使得组织间液进入血管内，组织间液减少更明显。低渗性缺水细胞内外液变化示意图 Fluids and Electrolytes Disorder-7th edition-Dr.Xu-Lin Chen 25 病因病因 钠丢失过多或补充过少者 消化液持续性丢失 大创面慢性渗液 应用排钠利尿剂而未补钠 等渗性脱水时补水过多 Fluids and Electrolytes Disorder-7th edition-Dr.Xu-Lin Chen 26 临床表现临床表现 神志不清、腱反射减弱 或消失、昏迷 恶心、呕吐、视物模糊、神志淡漠、站立性晕倒 症 状 120 休克 重度 130 中度 135 疲乏、头晕、手足麻木 轻度 尿钠 血清钠（mmol/L)血压 一般无口渴一般无口渴 Fluids and Electrolytes Disorder-7th edition-Dr.Xu-Lin Chen 27 诊断诊断 血清钠检测：135mmol/L 尿液检测：尿比重：1.010 尿钠、尿氯 红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等 Fluids and Electrolytes Disorder-7th edition-Dr.Xu-Lin Chen 28 治疗原则治疗原则 积极处理原发病 分次补充含盐溶液或高渗盐水 随时检测、及时调整 Fluids and Electrolytes Disorder-7th edition-Dr.Xu-Lin Chen 29 低渗性缺水补钠公式 需补钠量（mmol)142mmol/L血钠测得值(mmol/L)体重（kg)0.6（女性0.5）静脉输液的原则：输注速度先快后慢，总输液量分次完成。Fluids and Electrolytes Disorder-7th edition-Dr.Xu-Lin Chen 30 基本知识基本知识 17mmol Na17mmol Na+=1 g=1 g钠盐钠盐 日需量：日需量：水量：2000ml 氯化钠量：4.5g 氯化钾量：36g 尿量40ml/h 高渗盐水滴速高渗盐水滴速100100150ml/h150ml/h 晶胶比：晶胶比：3 32 2：1 1 Fluids and Electrolytes Disorder-7th edition-Dr.Xu-Lin Chen 31 3.3.高渗性缺水高渗性缺水 又称原发性脱水 失水多于失钠 细胞外液呈高渗透状态 Fluids and Electrolytes Disorder-7th edition-Dr.Xu-Lin Chen 32 细 胞细 胞 内 液内 液 血血 浆浆 组织组织间液间液 高渗性缺水细胞内外液变化示意图高渗性缺水细胞内外液变化示意图 高渗性缺水，细胞外液渗透压增高，可使渗透压相对较低的细胞内液中的水分向细胞外转移。Fluids and Electrolytes Disorder-7th edition-Dr.Xu-Lin Chen 33 病因病因 水摄入不足：食管癌患者吞咽困难，鼻饲大量的高浓度营养液等 水丢失过多：大量出汗、大面积深度烧伤暴露疗法等 Fluids and Electrolytes Disorder-7th edition-Dr.Xu-Lin Chen 34 临床表现临床表现 缺水量（体重）表 现 轻度 24 口渴 中度 46 明显缺水表现（极度口渴、尿少等）重度 6 明显缺水表现、精神症状、昏迷 Fluids and Electrolytes Disorder-7th edition-Dr.Xu-Lin Chen 35 诊诊 断断 血清钠浓度：150mmol/L 尿比重：红细胞计数等 Fluids and Electrolytes Disorder-7th edition-Dr.Xu-Lin Chen 36 治疗原则 积极处理原发病 分次补充低渗盐水或等渗糖液 随时检测、及时调整 Fluids and Electrolytes Disorder-7th edition-Dr.Xu-Lin Chen 37 补液量计算 依据临床表现，估计失水量占体重的百分比：丧失1体重，补液400500ml 依据血钠浓度：补水量（ml）